当前位置： 失血性休克 > 失血性休克案例 > 羊水栓塞诊疗进展研究二
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FirstYear
5.3液体管理
?AFE液体管理意义
?有效的针对性的液体复苏及容量管理：维持有效循环血量，纠正失血及凝血功能障碍，确保氧供，维持水电解质，酸碱平衡，为救治措施争取时间，避免由于容量状态失常导致器官损伤
?不适当的液体复苏及容量管理：复苏不足或补液不足引起组织灌注缺陷，输液过量引起的组织水肿和严重电解质紊乱，心脏容量负荷加重，心肺复苏失败，重要器官功能损害，最终导致救治失败
?AFE液体管理监测指标
?参考年《麻醉手术期间液体治疗专家共识》总结监测指标如下
指标
用途
意义
心率（HR）
低血容量表现：HR突然或逐渐加快
SpO2
评估肺的氧合和Hb携氧能力
生命监护重要指标
无创血压（NIBP）
反映血容量
监测中应维持：收缩压＞90mmHg或平均动脉血压(MAP)＞65mmHg
中心静脉压（CVP）
判断患者血容量、心功能和血管张力的综合情况
判断与心血管功能匹配的血管内容量常用监测指标
尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度
反映肾灌注和微循环灌注状况
评估患者循环状态的客观指标
超声心动图
食管超声心动图评估心脏充盈的程度判定心脏前负荷和心脏功能
监测心功能的重要指标
其他实验室指标
动脉血气分析，凝血功能相关指标如血小板计数、PT、APTT、INR、TEG
?需要对多种指标进行综合监测及评估
?AFE液体管理阶段
①肺动脉高压、右心衰竭阶段
?AFE发生时肺动脉高压与右心衰并存
右心衰危害
◆心输出量降低，有效循环血量减少，肾脏与神经内分泌系统激活，CVP和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，出现呼吸困难、肺水肿等
◆容量超负荷和淤血可导致多器官生理功能异常
治疗
①见上述肺动脉高压的治疗
②兼顾右心衰情况下的血流动力学的稳定
?缓解前负荷、降低右室后负荷并维持全身的组织灌注压
?容量管理（急性右心衰阶段最重要一环）
→目的：通过减少充血和降低右心室（RV）负荷来减轻左心房压力
→具体措施：
?明确血流动力学情况；如不能明确则需早期建立侵入性监测（心输出量监测及经胸或食管超声心动图检查）
?没有周围组织水肿时可检查颈静脉搏动确定是否存在CVP升高
?容量状态不确定或血流动力学不稳定时，需根据救治条件及患者状况决定是否使用有创监测血流动力学（中心静脉导管或房室导管）
?避免过量的液体输入
→原因：右心衰初始阶段后左心衰占主导地位，过量液体输入会使RV过度扩张、心室肌壁张力增加导致心肌耗氧增加灌注下降并增加右心心肌梗死和肺损伤风险
→监测：
?CVP＞8~12mmHg时，解除充血恢复心室负荷
?尿量每小时大于0.5mL/kg时可通过留置尿管监测尿量，酌情应用利尿剂；透析用于肺充血而又对利尿剂无反应
?MAP≤65mmHg时可使用去甲肾上腺素升压
③正性肌力药物（多巴酚丁胺和米力农等）改善右心室输出量，扩张肺血管
②循环支持阶段
?AFE液体复苏主要集中在抢救阶段和优化治疗阶段
?何时达到优化治疗阶段具有不确定性，应更加注重抢救阶段的液体复苏
抢救阶段
◆特征：低血压和器官灌注受损的危及生命的休克
◆措施：
?快速液体输入以快速逆转休克状态和改善器官灌注
?有创（如中心静脉压力、中心静脉血氧饱和度）和无创（如超声心动图、脉压）监测并行以指导复苏和器官支持（如血管活性药物的应用和机械通气等）
?重症患者使用2~3L的平衡晶体进行液体复苏，并根据血流动力学反应决定进一步液体治疗方案
优化治疗阶段
◆这一阶段患者不再面临危及生命的休克
◆复苏监测动态目标：恢复中心静脉血氧饱和度和动脉乳酸清除率
◆措施：
?液体疗法优化心脏功能、维持组织灌注、缓解器官功能障碍并达到复苏终点
?使用~mL液体进行15~20min液体冲击来评估额外液体输入对目标复苏终点的影响
?液体复苏以晶体液为首选并考虑应用平衡晶体
原因
◆现有证据未能证明胶体治疗在低血容量性休克或混合性休克下较晶体有任何好处
◆某些患者群体认为胶体的成本较高且存在损害迹象
◆与生理盐水相比，平衡晶体可降低死亡或持续性肾功能不全的风险
?来自于Cristal的试验中研究者将近例患者随机分组，由研究者决定接受晶体治疗还是胶体治疗，患者平均收缩压为92mmHg，乳酸浓度为2.3mmol/L，28d病死率无差异
?监测和重新评估
◆由于个体差异，患者对液体需求的变化是动态过程
◆需要有针对性综合地评估容量状态、液体平衡和液体需求，集中在生命体征、血流动力学特征、体格检查、生化参数和影像诊断上
◆预测液体反应性：心力衰竭、低体温、非自主呼吸机械通气患者窦性心律的脉压和每搏输出量随呼吸周期的变化、超声测量（舒张末期容积指数、多普勒信号穿过左心室流出道的速度-时间比和颈动脉血流）
?最近一项研究发现，当潮气量从6mL/kg增加到8mL/kg时，测量脉压变化和每搏输出量具有增加预测液体反应性的价值
③DIC出血阶段
DIC阶段液体复苏原因
◆AFE下的DIC进程可变
◆母体严重大量的产后出血（凝血系统异常激活，抗凝系统功能下降并激发纤溶系统功能紊乱）使患者陷入失血性休克阶段
?AFE引发的产后出血属于为非损伤性出血，但其发生机制有与损伤性出血相似，可导致凝血功能障碍
◆液体复苏为血源的配备争取时间
治疗
①限制性液体复苏
?AFE导致的DIC产后出血是否可以参考限制性复苏理论有待临床证实
?年血液管理、止血、血栓进展网络（NATA）关于产后出血的指南建议根据临床情况和对失血的估计将限制性液体复苏做为初始复苏，即每失血1mL给予1~2mL晶体补充
◆损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation，DCR）
?主要目标：防止复苏相关性凝血障碍（休克时低体温、酸中毒和凝血功能障碍可导致止血失败；复苏可使凝血机制恶化），促进早期止血
◆容受性低血压复苏
?原因：液体复苏中使血压正常化可能增加伤口的压力并导致出血，同时促进复苏相关凝血障碍的发展
?具体措施：在复苏中维持容受性低血压（MAP在55~65mmHg）直到控制出血
?最佳血压目标没有确定，此为随机对照试验显示的更好结果
①见上述肺动脉高压的治疗
②规范的输血管理及纠正凝血功能障碍
◆补充血液制品与纠正凝血功能应同步进行
?维持Hb浓度、优化止血并尽量减少失血
?监测凝血功能
?限制性输血策略：Hb浓度＜70g/L考虑输入红细胞
?多项RCT研究和系统评价均支持在非大量失血或出血可控时采用限制性输血策略
?《欧洲创伤后出血和凝血障碍治疗指南》建议：将目标Hb维持在70~90g/L，出血控制前宜采用限制性输血策略
◆具体措施
?当PLT计数小于75×/L时，输注PLT维持PLT≥50×/L水平及正常（或接近正常）的APTT和INR
?输注红细胞4U后出血仍继续，FFP与RBC为1∶2比例输注FFP止血
?当血浆FIB水平＜2g/L时，输注冷沉淀或纤维蛋白原凝集物以早期监测FIB水平
?年NATA指南建议早期监测FIB水平
?Hiippala等认为FIB的下降是第一个提示大量出血患者需要红细胞或胶体、晶体复苏的指标
?严重危及生命产后出血（在同一时间段内持续失血量超过0mL或低血容量休克）时，反对按照RBC∶FFP∶PLT为1∶1∶1的比例输血，输注8URBC和FFP后仍不能止血时，输注冷沉淀或FIB和PLT
?国际血栓和止血组织的最新指南建议
5.4糖皮质激素抗过敏
?糖皮质激素治疗原理
过敏反应
◆定义：是指已对一种或多种过敏原产生免疫的个体再次接触相同过敏原时引起的机体一系列异常免疫应答，属于Ⅰ型变态反应
◆特点：一般不会对人体组织器官造成实质性损伤，具有明显遗传倾向及个体差异
糖皮质激素
◆来源：由肾上腺皮质合成并分泌
◆药理作用：抗炎、抗病毒、抗休克、抗过敏及抑制免疫反应，抑制多种免疫炎症反应、病态性免疫反应，在紧急或危重下作为抢救首选
?治疗观点
?参照SMFM的羊水栓塞指南以及我国关于羊水栓塞临床诊断与处理专家共识解读，目前糖皮质激素用于羊水栓塞治疗存在争议
?尚无确切证据表明糖皮质激素在羊水栓塞中的使用价值，但也没有证据表明大剂量使用糖皮质激素对羊水栓塞患者抢救有害，需要更多的临床数据进一步加以证实
?国内用与不用糖皮质激素治疗羊水栓塞尚无定论
?基于目前临床实践经验，通常会尽早使用大剂量糖皮质激素作为有益的尝试
?支持常规使用
◆通常认为是羊水中的抗原引起Ⅰ型变态反应：肥大细胞脱颗粒及白三烯、前列腺素、血栓素等异常的花生四烯酸代谢产物进入母体血液循环，激活母体免疫系统导致过敏反应
◆基于临床实践的经验，早期使用大剂量糖皮质激素或有价值
?具体用量：
①～mg氢化可的松加于5%~10%葡萄糖注射液50~mL快速静脉滴注，再将~mg氢化可的松加于5%葡萄糖注射液~mL静脉滴注，每日剂量可达～0mg
②地塞米松20mg加于25%葡萄糖注射液静脉推注，再加20mg于5%~10%葡萄糖注射液中静脉滴注
?不支持使用
◆羊水栓塞机制尚不明确，并不是简单的过敏反应，一元论解释无法解释其病理生理学改变
◆糖皮质激素并非抢救过敏反应的一线用药，肾上腺素才是
?理由：
→过敏性反应是无特定顺序累及多个脏器的全身系统性疾病，可导致低血容量性休克和呼吸道阻塞，病情进展无法预测，应首选疗效全覆盖的药物
→糖皮质激素对已发生的过敏反应无治疗作用，只能用于预防过敏反应
→糖皮质激素起效缓慢，静脉注射后约10h后才可发挥作用（分娩或者剖宫产预防羊水栓塞时要提前给药），会延误抢救时机
5.5产科处理
?AFE围死亡期剖宫产
定义
◆当孕妇心脏骤停经过4min心肺复苏后不能改善循环需立即剖宫产
?有些作者建议将PCS孕周界限提前至孕20周以改善产妇的灌注，但没有证据表明AFE产妇心脏骤停下孕23周前剖宫取胎能改善预后
实施原因
◆胎儿胎盘附属物越大，移除胎儿对母体血流动力学影响越大
◆妊娠晚期子宫容量增加随母体血流动力学的峰值效应更甚（目前公认孕22~24周子宫容量开始逐步增加）
◆胎儿达到有机会存活的孕周（≥23周）时立即分娩可减少母体心跳骤停时胎儿缺氧的发生
?年SMFM提出对可疑AFE的包含证据级别的推荐治疗：AFE患者心跳骤停时胎儿即刻娩出问题
◆移除庞大子宫对腔静脉压迫可帮助产妇有效复苏
具体操作
◆最佳手术选择：下腹正中切口（对于需要子宫切除以控制出血者亦有利）
◆必要措施：
①操作者动作娴熟快速分娩
②新生儿复苏专家到场等候
③脐血血气分析
④孕妇抢救成功后预防性的抗生素和细致的多层缝合止血（休克期组织灌注受影响表现为手术野苍白，当循环恢复可能再次出血）
◆复苏成功后的后续处理：
①血流动力学不稳定时需要补液、升压药、强心药，治疗目标是保持平均动脉压65mmHg
②积极治疗发热避免加重脑缺血-再灌注损伤
③吸入的氧气维持SpO2为94%~98%，避免高氧血症恶化缺血-再灌注损伤
④血糖应保持在7.5~9.6mmol/L，必要时静脉注射胰岛素调整
⑤将患者体温控制在32~36℃之间维持12~24h
?美国心脏协会推荐适度低体温治疗改善心跳骤停复苏成功者神经系统预后和降低死亡率
?目标温度若设定较低可能伴随出血风险增加
?无证据推荐低体温治疗DIC和活动性出血患者
成效
?晚期心脏骤停者行PCS的病例报道提示PCS对于难治性心肺复苏有正性效果
?38例母体心脏骤停者PCS的回顾分析中无一例发生母体血流动力学恶化
PCS预后关键
◆手术决定至分娩间隔时间（DDI）
?PCS胎儿存活率在不同研究中报道0~89%，估计除DDI外也与孕周有关
?胎儿娩出越早预后越好，PCS最好是在心跳骤停发生地点直接进行，同时需要一支熟练的外科手术队伍，快速联系血液和血液制品
?无法进行现医院进行
?转移患者可能影响胸外按压效果，围手术期准备工作（如放置导尿管或腹部备皮等）费时容易延迟手术
争议
◆4min内的时间框是理想化的（心脏骤停的不可预测性使得这个时间界限很难实现）
?一项报道显示多数情况下（93%）4min的时间限制不精准，有的病例甚至心跳骤停10min后分娩亦有一半的新生儿存活且大多无不良神经系统后遗症，因此有学者认为4min的规则不是绝对的
?建议PCS的手术准备应与心肺复苏同时进行，成人心跳骤停者若对直流电除颤无反应者大多预后不佳，因此不应对此类操作抱过大希望
◆PCS在5/15min内的间隔时间被认为对胎儿预后最佳
?有文献总结余年间例PCS中61例活产，存活的新生儿通常是快速分娩：70%在5min内，95%在15min内
?但也有报道认为超过20%的幸存的新生儿患有不同程度的神经系统损害
实际困难
光线差、缺乏手术工具、手术野不佳
?使用宫缩剂
?宫缩剂与AFE的因果关系迄今尚无明确定论
?美国妇产科医师学会认为宫缩剂的使用与AFE无直接关联，子宫高张收缩状态应与休克后的儿茶酚胺反应有关，该观点不是实验研究结果、病例对照研究结果，而是文献综述中发现的基于个案之上的证据
?英国产科监督系统（UKObstetricSurveillanceSystem，UKOSS）关于前列腺素引产和（或）缩宫素使用的孕妇对比无干预者的调整分析结果显示见下表
?就宫缩药物与AFE发生的相关性而言（暂无AFE发生后宫缩剂的使用是否加重病情的相关数据），AFE发生后宫缩剂的使用需结合当时病情、出血情况、宫缩强度、血流动力学情况、DIC出现时间综合判断
?如AFE主要表现为宫缩乏力，在血流动力学稳定前期下可酌情使用宫缩剂，并建议根据治疗反应随时调整剂量
对比项目
aOR(95%CI)
前列腺素引产未使用缩宫素
6.46(3.47~12.01)
未使用前列腺素引产但有使用缩宫素
6.46(3.47~12.01)
前列腺素引产并缩宫素应用
2.43(1.08~5.46)
?CI:置信区间
?前列腺素中地诺前列酮占95%（40/42），且40%（16/40）接受的剂量大于5mg
?AFE产后出血的子宫切除与操作
?宫腔纱条填塞或球囊填塞、子宫动脉结扎、B-Lynch缝合等侵袭性止血操作效果不确切，药物难于控制的产后出血应尽早切除子宫
?AFE病情最严重时，产科子宫切除术可显示彻底止血纠正凝血功能的益处
?UKOSS数据显示继发于AFE的DIC出血患者从症状出现至子宫切除平均间隔时间min（0~12d）；子宫切除间隔时间越短，后续输注冷沉淀者越少；但无法提取凝血物质给予的时机和剂量的具体数据，所以无法给出两者相关性的可靠结果
?施行产科子宫切除术者强调：
①快速移除子宫，对于术中存在的非立即处理的问题采取不干预或少干预（如妇科卵巢肿瘤不处理）
②尽量行子宫全切，注意残端止血，避免内出血二次手术
③手术技术轻巧，减少器官过度牵拉对心脏刺激
④术毕留置腹腔引流管，以便术后快速评估内出血情况
⑤如出现罕见剖宫产术后或术中出现弥漫性出血且不适合手术治疗者，需考虑给予盆腔填塞并转移至重症监护室进行进一步的药物治疗并延迟关腹处理
撰稿人：马驰宇（级第一临床医学院临床医学）
黄启涛（医院妇产科）
排版：马驰宇（级第一临床医学院临床医学）
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