小编按：自从学习经方后，一直困扰我的问题有几个，比如如何让经方更好的与时方联合使用？针对时方，能否应用黄煌老师研究经方的思路来解构？如何解构？医院王晓云主任文章后，我的几个问题能够得到迎刃而解。我认为，任何一个高效的临床可重复的经方或者时方背后一定有最佳的适应疾病，而且有最佳的适应人群。把握了其经典的方证特点、最佳的适应疾病和适应人群的特点，就能够精准使用此方，而且背后并没有什么玄奥的机制。当然，王主任对桂枝生脉汤的心脏疾患治疗有丰富的经验，经方专科化研究是我们中医专科医师未来发展的方向。感谢王主任的分享。
从“方~病~人”谈桂枝生脉汤的临床验治
医院王晓云
1.黄师“方-病-人”方证三角
经方应用的核心是方证相应，黄煌老师的“方~病~人”方证三角把方证相应中的“证”拓展为“病”和“人”两方面，也就是说一个方的使用对应着“病”和“人”两方面即“方病相应”和“方人相应”治疗。临床治疗中黄师经方除抓证外，更抓患病的“人”的体质辨识治疗，同时“病”和“人”之间也存在着一种对应关系，即体质和所患疾病之间有着某种对应关系。如桂枝、人参体质之人，更易出现桂枝、人参证，这为我们临床方证相应治疗，寻找用药客观证据增添了另一个客观用药证据—体质辨识治疗，更有利于指导临床治疗。
2.桂枝生脉汤的方证解读
桂枝生脉汤由桂枝汤和生脉散合方组成，二方在方证、药证上有许多共同点，笔者在临床上常合方使用。
2.1桂枝汤
桂枝汤为《伤寒》开篇第一方，为群方之首，仲景用于治疗太阳伤寒中风表虚症治疗，实际上其临床治疗极其广泛，黄师对其应用定义为桂枝证和桂枝体质的患者的治疗。
黄师在《中医十大类方》中对桂枝证和桂枝体质的论述：
桂枝证（论桂枝体质的娇嫩）
1）发热或自觉热感，易汗出或自汗、恶风怕凉，疲劳虚弱、对寒冷敏感或关节痛；
2）腹部上冲感或搏动感、心动悸、易惊悸、烘热、失眠。
桂枝体质
1）外观特征：形瘦肤白、纹细少油；肌（表）湿、（腹）肌紧、（腹）壁薄；唇舌淡红或暗红，舌润苔薄白；脉浮软弱或缓或迟。
2）好发症状：凉汗疲乏，心腹悸动，腹痛胸闷，头晕失眠，对寒冷疼痛敏感。
从上可看出桂枝证和桂枝体质的人多为“文弱书生”和“林黛玉”式之人，表现出一派赢瘦虚弱，功能低下、不足之证。
黄师在《经方使用手册》中对桂枝汤归纳为：古代的强壮方和抗疲劳方，适用于心动悸、腹痛、自汗出、消瘦脉弱为特征的疾病和虚弱体质的调理。
2.2生脉散
生脉散来源于元代李东垣《内外伤辨惑论》，由人参、麦冬、五味子三味药组成。首先我们来看看《神农本草经》对三味药的表述：
人参：《神农本草经》谓人参主“补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”黄师《张仲景50味药证》曰：“人参主治气液不足”。体现为：1）脉象：弱小；2）体型：瘦弱虚赢；3）舌象：舌苔多见光剥，舌体瘦小嫩；4）面色：萎黄或苍白无光泽，即枯瘦。
麦冬：《神农本草经》谓麦冬主“心暖结气，伤中伤饱，冒络脉绝，赢瘦短气”。黄师《张仲景5０味药证》：云“麦冬主治赢瘦气逆，咽喉不利”。《伤寒论》、《金匮要略》用麦冬者共５方，与人参、甘草同用，主治汗吐下后之“气液不足”……“麦冬证必见于赢瘦者。”
五味子：《神农本草经》谓五味子主“益气，咳逆上气，劳伤赢瘦。”黄师《张仲景５０味药证》：“五味子主治咳逆上气而时冒者。”“冒”为玄冒，指气逆头昏，汗出心悸失寐。
从三味药的药证可看出：生脉散同样主治虚弱赢瘦，多汗气短，面色无华，苔薄脉弱等证。黄师《经方使用手册》对生脉散的使用归纳为：传统补气养阴方，有促进机体耐缺氧、抗应激作用，适用于脉弱、多汗、气短、头晕眼花为特征的疾病，与桂枝汤方证有许多共同之处，因此笔者在临床上凡见虚弱赢瘦、疲乏虚汗、苔薄脉弱、面色无华之人常二方合用之。
3.临床验案
案1：桂枝汤生脉汤合瓜蒌薤白半夏汤加丹参、川芎治疗心绞痛案
章XX，男，79岁，年2月25日初诊，患者于3年前出现胸闷、胸痛、气短等，医院诊断冠心病，予扩冠、抗凝、降脂等治疗可减缓，近1月来疼痛加重，发作频次增多，入住海医附二院经冠脉造影提示：左冠脉回旋支中断闭塞、右冠状动脉远段狭窄80%，建议冠状动脉管支架植入术治疗。患者因年龄，经济等原因未做，出院一周后频发心绞痛,入住当地卫生院，心电图提示:心肌梗死，在降脂、扩冠治疗基础上，予5%gsml+硝酸甘油10mg静脉双通滴注治疗，胸闷胸痛有减轻，但随后患者出现大汗淋漓、面色苍白、意识模糊、心慌、头晕，血压：80/50mmhg，嘱主管医生立即停用硝酸甘油，并予ml生脉注射液静滴，四十分钟后血压回升：/60mmhg，意识转清，时症见：胸隐痛、胸闷，心慌、头晕、乏力、不欲食、口干不欲饮、舌淡润暗红、苔白、形瘦、面唇暗红、脉细涩。
治疗：桂枝汤生脉汤合瓜蒌薤白半夏汤+丹参、川芎
处方：桂枝15g赤芍15g生姜6g甘草10g大枣10g党参30g麦冬15g五味子10g瓜蒌15g姜半夏15g薤白10g丹参20g川芎15g。7剂，日一剂、复煎、分两次温服，嘱患者卧床休息，维持西医原治疗。
二诊：年3月4日，患者服至第4剂药头晕、胸痛、心悸明显改善，7剂胸痛、头晕基本消失，食欲大增，已能下床运动自理，舌淡红润、苔白、脉细。原方+砂仁6g7剂。
三诊：年3月11日，患者精神状况良好、饮食睡眠、二便正常、无胸闷胸痛，心电图提示严重心肌缺血、心梗？但患者并无不适，能正常生活，予原方5剂，以后仍每周按上方微调加减服用3-4剂药，共服6周停药。患病在以后1年多时间中，除两次感觉胸部微隐痛，予原方各3剂药治疗，药后胸痛消失，后又恢复了原来骑摩托车外出的习惯。
按：本案临床思路，患者形瘦虚弱、怕凉乏力、心慌心悸、舌淡暗脉细、符合桂枝汤方证，故投于桂枝汤（白芍改成赤芍），胸闷、胸痛、面舌暗、脉涩为胸痹瘀阻，故投于瓜蒌薤白半夏汤。患者在血压下降休克前期，脉微弱数，体廋、符合《张仲景50味药证》中人参药证，《黄煌经方使用手册》生脉散用病症（1）各种休克，如急性心肌梗死、中毒性休克、心源性休克、失血性休克等。（2）以胸闷、气短、自汗为表现的疾病，如冠心病、心机炎、肺心病、高龄老人食欲不振，故合用生脉散，患者在休克前期予生脉注射液静滴恢复了患者血压，防止休克进一步发展，也足于说明生脉散在本案治疗中的重要性和合理性，加丹参、川芎活血通瘀，助瓜蒌薤白半夏汤治胸痹。
案2、桂枝加龙牡汤合生脉散治疗室性早搏案
郭XX,女，67岁，哈尔滨人，年3月5日初诊，患于年在哈尔滨患病毒性心肌炎，医院住院治疗“痊愈”出院，4年前再次出现咳嗽、胸闷、气短、心悸等，多次心电图提示为室性早搏，服美托洛尔+丹参滴丸可缓解。患病有一特征，只要室性早搏一出现,必咳嗽无疑。近4年美托洛尔吃吃停停。一周前又出现咳嗽、心悸、胸闷、气短,知道室性早搏又犯了,遂到我院就诊,现症:咳嗽、胸闷、心悸、疲乏、易汗、微怕凉、口干不欲饮、食可、便日一行、唇暗、舌淡润微暗、苔薄白、脉结代。心率86次/分,早搏10-15次/分,方投桂枝加龙骨牡蛎合生脉散+丹参、川芎（免煎颗粒剂）。
处方：桂枝20g白芍15g生姜10g甘草10g大枣15g生龙骨30g生牡蛎30g琥珀5g党参30g麦冬15g五味子10g川芎15g丹参15g。7剂，日一剂，冲水分2次温服。
二诊年3月13日，患者药后咳嗽、心悸、胸闷、气短明显改善，心率76次/分，早搏5-8次/分，原方改用桂枝10g、肉桂10g，加强平冲定悸，5剂。
三诊年3月20日，心悸、胸闷、气短消失，咳嗽、乏力、怕凉改善、口和不渴、舌淡红润、苔薄白，心率74次/分，脉诊早搏未触及，原方减丹参、川芎5剂后，再间隙性服用15剂而停药，7月底回哈尔滨老家，8月2日电话随访无不适，早搏未犯。
按：患者证表现为心悸、胸闷、气短、咳嗽（此为室早性咳嗽）。从体质“人”上来说，患者疲乏易汗、微怕凉、唇暗、舌淡润微暗，符合桂枝证。《张仲景50味药证》云：桂枝主治气上冲、心动悸，自汗出，桂枝甘草是平冲定悸的主药，龙骨、牡蛎平冲镇心悸，故以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。《黄煌经方使用手册》云：生脉证散可表现为脉弱气短、心悸汗出、头晕眼花等，适用于心肌炎、休克、、高龄老人心肺功能低下……等治疗。笔者认为生脉散有很好的养心益气功效，故合方生脉散治疗。本案思路上没有更多的病因病机推理演说，完全是方证相应治疗，这也是黄师经方的显著特点。
案3桂枝加龙骨牡蛎汤合生脉散加味治疗持续性房颤案
此案为广医院唐耀平主任的验案。
患者男，41岁，反复心悸2年，再发加重1月，伴汗出，乏力，纳可，体廋、怕冷、二便调、舌质淡胖、苔白稍腻，脉结代。医院，诊断为持续性房颤，予美托洛尔，胺碘酮两周治疗，未转复，医院建议射频消融术治疗，患者及家属表示暂拒绝。遂求诊中医，唐主任将此病案发在中科白癜风医院微博中科白癜风医院微信
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