当前位置： 失血性休克 > 失血性休克案例 > 围手术期患者容量状态评估及液体管理研究进
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田亚丽 李冰冰
南京大医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,40(08):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..08.
REVIEWARTICLES
围手术期容量管理是临床麻醉工作的重要组成部分，对预防术后并发症以及患者顺利康复至关重要。输液不足可造成患者心、肾、脑等重要器官低灌注、微循环障碍、器官功能不全；输液过量会引起患者术后腹内高压，影响吻合口愈合、胃肠功能恢复，增加全身感染概率；两者都可导致患者术后并发症、病死率增加。因此，正确评估容量状态加上合理的液体管理，能够使得患者血流动力学最优化，避免无效甚至有害的液体输注。因此，我们对近年来围手术期容量评估方案的进展进行综述，帮助麻醉医师精准评估患者围手术期的容量状态，合理进行液体输注，从而促进患者术后快速康复。
1 静态指标
1.1 有创动脉血压
有创动脉血压能直观、动态地反映患者每一个心动周期的血压变化，并可随时进行动脉血气分析，结合内环境碱剩余、乳酸、Hct等指标评估血容量状态。但是，只有当体液丢失达体重的10%以上或者急性失血量超过循环血容量的20%时，才会出现明显的血压下降。而且，血压容易受到血管活性药物、术中刺激、体温变化以及患者合并的心血管疾病等各种因素的影响，不能及时、准确地反映当时的容量状态。此外，低血容量患者常合并窦性心动过速、外周皮肤皲裂、黏膜干燥以及尿量下降，这些都可以提示有效循环血容量不足，但缺乏较高的敏感性和特异性。
1.2 CVP
CVP广泛用于评价患者的有效循环血容量和指导液体管理。在一项关于高风险手术的患者血流动力学监测的调查中，美国和欧洲使用CVP指导液体管理的麻醉医师分别占73％和84％。CVP是右心房压力的近似值［正常值5~12cmH2O（1cmH2O=0.kPa）］，右心房压力决定了右心室充盈。由于右心室容量和左心室充盈密切相关，因此CVP可用来间接反映左心室的前负荷。然而，由于CVP容易受到胸内压、心包压、静脉血管张力以及左右心室顺应性的影响，CVP和右心室舒张末期容量的相关性较差。此外，在肺动脉高压、二尖瓣病变或者左心室顺应性下降时，CVP也不能准确地反映左心室前负荷。然而，这并不意味着我们就要放弃CVP在容量评估方面的作用，Cherpanath等研究认为CVP的动态变化可以准确预测容量反应性，当快速输注ml的液体后，CVP的变化＞12%（敏感性%，特异性%）可以判断该患者具有容量反应性，其受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC曲线）下面积为1。
此外，低CVP技术在肝手术中应用仍然很广泛。麻醉医师通过限制液体、利尿以及体位变化等，维持较低的CVP，使患者处在相对血容量不足的状态，以降低下腔静脉和肝窦内压力，从而减少肝切除手术中出血量。最早Jones等发现，肝手术中CVP低于5cmH2O患者的出血量和接受输血的比例明显低于CVP超过5cmH2O的患者。同年，Melendez等也回顾性分析了至年期间大范围肝切除术（切除范围＞3肝段）的资料，例手术肝切除前采用了低CVP技术［维持CVP＜5mmHg（１mmHg＝０．１３３kPa）］，结果患者中位失血量为ml，术中和术后12h内67%的患者没有输血。约3%的患者经历持续的Cr升高，但最终没有进展为肾功能不全。他们认为低CVP能减少肝手术的失血，还不明显影响患者的肾功能。近年来，国内学者也证实，控制性低CVP技术是简单、行之有效减少肝手术出血和接受异体血制品的方法，而且低CVP对肝肾功能没有明显的影响。Hughes等的系统回顾和Meta分析也表明低CVP组术中患者出血量比高CVP组减少约ml。
2 动态前负荷指导下的液体管理模式
传统的静态指标易受到心室顺应性、瓣膜功能、胸腔压力以及机械通气等众多因素影响而不能准确地评估患者的容量状态，因此，很多研究都开始使用动态参数来监测患者容量反应性。动态前负荷参数包括补液试验、直腿抬高实验、每搏量变异度（strokevolumevariation,SVV）、脉搏压变异度（pulsepressurevariation,PPV）以及脉氧容积指数（plethysmographicvariabilityindex,PVI），能较好地预测患者的容量状态。它们的原理在于，患者在机械通气下，胸腔内压力随着呼吸周期发生周期性改变，造成前负荷相应变化，结果表现为心排血量、动脉压力的变化。如果同样的前负荷变化可引起心排血量或动脉压力明显变化，说明患者处于心功能Frank-Starling曲线的陡直段，容量相对欠缺。
2.1 动态试验
动态试验主要包括直腿抬高试验和补液试验，它们的原理是诱导心脏前负荷的短暂变化，使心肺相互作用并观察对心排血量的最终影响。传统的补液试验是在30min内静脉输入~ml液体，通过评估输液前后心排血量的变化，预测患者的容量反应性，但该试验不可逆转，如在短时间内多次进行，可能造成患者的容量超负荷，同时增加肺水肿的风险。因此，现在提出了微量液体冲击试验，即在短时间内快速输入50~ml液体，检测患者液体灌注前后每搏量或者心排血量的变化来预测容量反应性。国内专家研究了55例机械通气患者，在10s内输注50ml的晶体液，在15min内再灌注ml，分别记录其输液前后心排血量的变化。结果发现，输入50ml液体引起心排血量的变化大于6%（敏感性93%，特异性91%）时，可以准确预测容量反应性。这种方法的输液量小，可减少传统补液试验的风险，降低补液试验对无容量反应性患者的不良后果。
直腿抬高试验即将患者平卧，抬高下肢45°，此时能够促进~ml的血液回流到右心室，引起心脏前负荷增加，这是一种可逆的“前负荷实验”。研究认为，如果下肢抬高后，心排血量增加10%~15%，表明患者具有容量反应性。Monnet等回顾分析了例患者的液体管理过程，发现直腿抬高实验预测容量反应性的阈值是（10±2）%（敏感性85%，特异性是91%），与快速补液法相比，二者之间的相关性为0.76（0.73~0.80）。因此，他认为直腿抬高试验引起的心排血量变化可以准确预测患者的容量反应性。此外，直腿抬高试验可以根据临床需要频繁操作，而不需要补充液体，这就避免了多次补液试验带来的容量超负荷。Rhodes等也推荐将直腿抬高试验作为感染性休克患者液体复苏的动态指标。它的优点是，当患者存在自主呼吸、心律失常、低潮气量或肺顺应性显著降低时，仍可以应用。然而它的不足是其所产生的效应会在几秒钟内出现，1min达到最大值，继而消失，所以动脉血压的变化不能反映直腿抬高试验带来的血流动力学的变化，故需要实时监测心排血量的变化。另外，在一些特殊体位，如俯卧位或者外科手术进行中时，直腿抬高实验则无法进行。
2.2 SVV用于术中容量管理
爱德华公司的FloTrac/Vigileo仪器将换能器与桡动脉测压连接，通过分析动脉压力波形，采用软件处理即可获得患者连续SVV和心排血量数值。Benes等研究发现，在高危患者行腹部大手术中以SVV＜10%为目标的液体管理相对常规输液组，术中低血压、术后并发症的发生率显著下降。另外还能提示全身有效容量状态，改善吻合口微循环以及手术部位氧供需平衡，促进吻合口愈合。Kim等研究发现，SVV与右室舒张末期容积有很好的相关性。SVV为12%时评估右室舒张末期容积变化的敏感性和特异性分别为85.5%和66.7%。采用高SVV液体管理目标（10%~20%）相对于低SVV组（＜10%）能减少失血量，提示术中保持相对容量不足能减少出血。Harimoto等监测14例进行肝切除患者的SVV和CVP，发现高SVV和低CVP相关（r2=0.，P0.01），根据出血量将其分为两组，结果发现低出血量组患者的SVV大于18%，明显高于高出血量组，此外手术时间也明显缩短80min。
然而，SVV评估患者容量状态仍存在局限性，它必须符合以下要求：患者在完全肌松、机械通气的条件下，无自主呼吸，潮气量＞8ml/kg，无心律不齐。术后，患者自主呼吸恢复后，SVV监测会出现误差，有必要采用其他的方法评估患者的容量反应性。
2.3 PPV用于术中容量管理
PPV在临床上同样可用来评估患者的容量反应性。在机械通气患者中，PPV预测容量反应性的阈值是12.4%（敏感性88.89%，特异性%）。而Cannesson等发现，当潮气量在6.6~9.2ml/kg时，PPV处于9%~13%的不确定区域（r=0.62，P=0.），此时约25%的患者无法通过PPV预测容量反应性。而目前围手术期患者的通气量大多选择6~8ml/kg，所以他认为在应用PPV时要慎重。在需要实施肺保护性通气策略的患者中，低潮气量和高呼吸频率都会影响PPV的测量，此时PPV的准确度有待考量，需要结合其他参数，综合分析患者的容量状态。近年来提出了“潮气量流量实验”，即在数分钟内将潮气量从6ml/kg调大到8ml/kg，并在10min内给予液体输注，根据心排血量是否增加15%区分该患者是否具有容量反应性，结果发现如果ΔPPV（PPV的变化）超过3.5%（敏感性94%，特异性%），可认为具有容量反应性，并且它的准确性高于PPV。它的优点是无需直接测量心排血量，与容量反应性具有高度相关性，且可由麻醉监测系统获得，不足之处是如果重复试验，很有可能造成容量过重。
2.4 PVI用于术中容量管理
脉搏灌注指数是机体对红外光变量吸收与定量吸收的比值，其数值大小反映了局部灌注状态。PVI即脉搏灌注指数在呼吸周期中的变异度，其预测容量反应性的原理是心肺相互作用，具有较高的准确性。Hood和Wilson研究了25例在全身麻醉下接受结肠、直肠切除术的患者，在麻醉诱导后根据快速输注ml液体前后每搏量的变化（strokevolume,ΔSV）将其分为有反应组（ΔSV＞10%）和无反应组（ΔSV≤10%），结果发现有反应组PVI值明显高于无反应组，PVI预测容量反应性的阈值10%（敏感性65%，特异性67%），其ROC曲线下面积为0.96（95%CI0.88~1.00）。该研究还同时比较了从手指和耳垂处获得的PVI的区别，结果发现耳垂处获得的PVI和SVV无相关性，而手指处获得的PVI能准确、敏感地预测容量反应性。PVI在预测容量反应性方面的敏感性和特异性均优于静态指标，同时与SVV、PPV比较，又具有无创、操作简单等优点。但PVI的不足是：与其他动态参数一样只能应用于机械通气的患者，此外还容易受到术中许多因素（如心律失常、心力衰竭）的影响。PVI目前在国内的应用还较少，还有许多临床问题有待研究，因此应谨慎使用。
3 超声技术
术后患者容量状态往往很难确定。首先，术中患者失血量和液体丢失不尽相同，麻醉医师术中的补液量和种类也有明显差异；其次，手术后创面渗血、胃肠液引流、尿液丢失和汗液蒸发都影响对患者容量状态的准确判断。目前对手术后患者在麻醉重症监护病房（anesthesiaintensivecareunit,AICU）如何进行容量管理鲜有文献报道，术后AICU患者容量的评估还缺乏有效的指标，传统的静态指标（如动脉血压、CVP等）与机体容量状态相关性很差，不能准确预测患者的血管容量状态。动态指标中PPV、SVV对于已经恢复自主呼吸的术后患者，评估容量反应性具有局限性。而直腿抬高实验需改变患者体位，有可能引起循环剧烈改变、重要管道断开等不良事件，在AICU中还不能常规开展。因此下腔静脉直径呼吸变异度（inferiorvenacavadiametervariability,DIVC）、左室舒张末期容积（leftventricularend-diastolicvolume,LVEDV）以及肺超声在术后患者容量管理方面具有一定的价值。
3.1 DIVC
下腔静脉直径不受容量丢失后代偿性动脉收缩的影响，比动脉压、心率等更能反映患者的有效血容量，是可靠的容量评估指标。Ferrada等选取了例MAP低于60mmHg（1mmHg=0.kPa）的低血压患者，使用经胸超声测量下腔静脉直径，以20mm区分下腔静脉是否充盈，作为是否需要液体补充的标准。他对其中73例下腔静脉直径小于20mm的低血容量患者补充晶体液至下腔静脉充盈，同时记录患者治疗前后的血乳酸含量。结果发现以下腔静脉直径为指导的液体管理的73例患者中血乳酸含量均下降。Feissel等在4年就提出了下腔静脉变异度的概念，将下腔静脉直径随呼吸的变化定义为DIVC，他认为机械通气情况下，DIVC为12%时可以区分患者对液体复苏是否具有容量反应性。
此外，Moretti和Pizzi选取了29例颅脑手术的患者，在以7ml/kg的液体输注前后测量DIVC，发现DIVC预测容量反应性的阈值是16%（敏感性70.59%，特异性%），他认为下腔静脉变异度在预测容量反应性方面具有重要的参考意义。然而，近来很多研究开始质疑DIVC在预测容量反应性方面的准确性。deOliveira等选取麻醉状态的患者，设置其潮气量为8ml/kg，通过超声多普勒测量患者容量改变前后左室流出道速度时间积分（velocitytimeintegral,VTI），VTI大于15%时认为对输液有反应。发现DIVC的ROC曲线下面积是0.43（敏感性66.67%，特异性%），DIVC和VTI改变（容量反应性）之间的关系不大（r=0.66）。
Long等通过Meta分析也证明了这一点。研究认为在自主呼吸下，DIVC似乎更能预测患者的容量反应性，这可能是由于机械通气期间不同的呼吸机设置和顺应性的改变会导致气道压力向胸内血管壁的传递。Muller等研究发现在有自主呼吸的受试者中，当DIVC大于40%（敏感性70%，特异性80%）时才对液体复苏有反应。因此，下腔静脉直径及DIVC是对PPV、SVV监测的一种补充，对于防止心血管并发症具有重要意义，但应用时需要注意患者的呼吸状态，使用时最好结合其他容量评估方法。
另外，近年来超声测量锁骨下静脉、颈内静脉、上腔静脉、股静脉、颈内动脉等的变异度来预测机体的容量反应性也广受北京治疗白癜风费多少钱北京哪里治白癜风好
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