来源：医院王景
本文内容摘自各学术期刊，由作者整理供大家参考、学习
作者通过翻阅大量文献，整理出了关于椎体成形术中经常遇到的问题及解决方案，以飨读者。
本文分为上下两篇，上篇主要内容为：
1.经皮椎弓根穿刺的技术要点；
2.经皮椎弓根外入路穿刺的安全范围；
3.椎体成形的骨水泥渗漏模式；
4.PVP秒变PKP，好，省。
经皮椎弓根穿刺的技术要点
不同于常规开放置钉，经皮椎弓根穿刺属于“盲打”，全程依靠手感、透视判断。
进针点确认(AB)
因为椎弓根穿刺路径倾斜，所以椎弓根投影到皮肤上的进针点是椎体正位透视下的横突尖部。肥胖者和正常人距离略有些不同。
经椎弓根的标准穿刺通道有三个重要的透视定位点：上关节突外下缘①，椎弓根中点②，椎体后缘与椎弓根内侧缘交点附近③。
穿刺路径确认(CD)
穿刺过程中，每一次深入，均需正、侧位透视，每个定位点都一一对应。
1.正位片上确认横突尖部在体表的投影，从此处进针，斜向椎弓根眼的3、9点位进入。
2.刚进入时，针尖正位在①椎弓根外缘，侧位在①椎弓根后缘。
3.再进20-25mm，针尖正位显示进入到③椎弓根内缘，侧位应到③椎体后缘。
4.上述正侧位透视若不一致，意味着穿刺角度不对，需及时调整，以防进入椎管。
误穿出损伤血管
对于穿刺时误穿出椎体前缘造成血管损伤的处理：
克氏针向前穿出小于5mm为轻度，穿出5-25mm为中度，穿出大于25mm为严重。
轻度——仅需要观察。
中度/严重——严密监护，行动脉血气分析检测，并监测血红蛋白情况。
术后检测肢端血压，q1h观察4h，q2h观察4h，q4h观察48h。
术后第1天，腹部CT扫描+腹部CT血管造影。
静脉抗生素预防感染。
如检查结果阳性，或血流动力学不稳定、有临床症状，请血管外科/普外科介入。
经皮椎弓根外入路穿刺的安全范围
常规PKP/PVP都走椎弓根入路。而椎弓根外侧入路不但可以获得更大的穿刺角度，还减少了误入椎管、损伤神经根的风险。
椎弓根外侧入路绝对安全吗？
椎弓根外侧入路不走椎弓根，走椎旁。不伤神经，却有可能伤及椎旁节段血管。
该患者做完PVP术后失血性休克症状。复查CT发现巨大的腹膜后血肿。血管造影发现L2左侧节段动脉远端破裂，行栓塞修复。
三维CT显示椎旁节段动脉就在椎体旁正中走行，所以椎弓根外侧穿刺安全边界在椎弓根中线以上。
椎体成形的骨水泥渗漏模式
PKP/PVP会发生骨水泥渗漏，漏在椎体外围或者椎间盘也许没什么事。如果漏入椎管或者椎间孔区域，可能造成神经症状。漏入静脉，可能肺栓塞。
根据渗漏的途径及CT表现，将骨水泥渗漏分为三种类型：B经椎旁静脉渗漏；S经节段血管渗漏；C经皮质缺损渗漏。
B经椎旁静脉渗漏：在椎体后缘相对对称分布。一般不超过椎管横径的1/3。矢状位CT显示会向头尾侧弥散。
S经节段血管渗漏：沿节段静脉走行弥散。轴位CT呈水平走行。有时会顺着血管上下弥散，矢状面呈垂直或斜行。
C经皮质缺损渗漏：顺着缺损区到处跑，椎体周围、椎管内、椎间盘，哪里有路往哪走。
术中用C臂判断渗漏的准确率低的可怜。
只照侧位，大约30%的准确率。
正侧位都看，准确率也不过50%左右。
对于部分特殊部位渗漏，准确率更只有7%。
比如这例，侧位X片看骨水泥在椎弓根里，可CT一扫发现已经渗漏进入椎管。
侧位X片看骨水泥在椎体里，CT显示渗漏进入椎管。
侧位X片看骨水泥在椎间孔周缘，CT显示渗漏进入椎管，累及椎间孔。
术中打骨水泥时多问问患者，如果出现不适，哪怕C臂看着没问题，也赶紧停下来，安全第一。说不定已经漏到神经周围了只是C臂没看出来。术后及时复查三维CT。
PVP秒变PKP，好，省
胸腰段椎体骨质疏松性压缩性骨折用PVP/PKP治疗的效果确切。但有时撑开恢复椎体高度还是不太理想，而且邻椎骨折的风险也需要注意。
现在伤椎和上下邻椎均做骨水泥通道，邻椎注入骨水泥。并插入内芯超出套杆尖端5mm，使骨水泥充分挤出(原文用骨穿刺活检通道套杆，和椎体成形通道应该差不多粗细)。
上下邻椎套杆相交加压，撬拨复位伤椎高度及前凸序列，伤椎注入骨水泥。
该技术可以恢复大约15°的椎体后凸和10°的整体节段后凸。邻椎骨水泥注入还预防邻椎骨折。
此法既节省了球囊费用，又通过撬拨复位技术达到PKP效果。
有一个疑问：用套杆做悬臂复位，不怕折断吗？也许国外的材料强度足够？
下篇预告，敬请期待
1.椎体成形单侧还是双侧？
2.椎体成形骨水泥打多少合适？
3.PVP/PKP一次最多打几个节段？
4.椎体成形啥时候做？
作者简介
王景
临床医学博士，医院脊柱外科副主任医师。
中华预防医学会骨与关节病防控委员会青年委员；中国医药教育协会骨质疾病专委会常委；中国医学救援协会运动伤害分会理事；甘肃省医师协会脊柱外科委员、整合医学委员会骨与创伤委员；甘肃省医学会骨科专业青年委员；中国骨科好医生读片大赛甘肃省冠军；医院优秀医生。
近年来第一作者发表SCI论文3篇，国家级期刊论文6篇，第一发明人获骨科临床国家专利4项。
来源：景椎中科出席第十届健康中国论坛大会哪家医院治白癜风较好
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