案号：（）东中法民一终字第号
案例来源：中国裁判文书网
阅读提示：中央性前置胎盘的产妇极易发生产后出血，且通常量多难以控制，对于这类严重高危妊娠产妇，术后对病情的观察极为重要。若术后不能全面、准确地检测患者失血程度，未能根据产妇实际情况采取及时有效的抢救措施，则可能会引发灾难性的后果。
诊疗经过
患者韩某某因停经9个月，头晕下腹部不适半天于年4月19日11时18医院。韩某某是孕2产1，预产期年5月2日，曾在卫生站产检2次，孕期未作系统产前检查。
查体：血压／mmHg，宫高42cm，腹围cm，胎方位ROA，胎心音次／分，规则，胎先露头，已衔接，无宫缩，宫颈Bishop评分4分，宫口开0cm，先露S=-3，胎膜未破，骨盆外测量24cm-26cm-19cm-9cm。下腹正中见一长10cm瘢痕。胎儿估计体重4.5Kg。
辅助检查：B超提示宫内晚期妊娠，双顶径96mm，股骨长72mm，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，羊水过多，脐带绕颈。尿常规示尿蛋白（＋＋）。心电图示窦性心动过速。产前诊断：1.孕2产1孕38＋1周单活胎头位待产；2.中央性前置胎盘；3.重度子痫前期；4.羊水过多；5.脐带绕颈？6.瘢痕子宫；7.巨大胎儿？
入院后完善相关检查，即于当日16时43分至17时45分在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术＋双侧输卵管结扎术。术中见子宫下段静脉曲张，呈紫青色，子宫下段右侧轻度粘连，将粘连处分离，于子宫下段的上端左横切口长约10cm，见胎盘组织，穿过胎盘组织破膜，羊水清亮，量约ml，吸净羊水，切口下见胎儿口鼻，以LOP位取出一活男婴，阿氏评分9-10-10分，体重g，胎膜胎盘取出完整，为中央型前置胎盘，胎盘取出后子宫下段渗血较多，予纱条填塞子宫下段，无渗血，常规缝合子宫切口。术中输液ml，出血ml。术后诊断：1.孕2产2孕38＋1周LOP；2.中央性前置胎盘；3.重度子痫前期；4.瘢痕子宫；5.羊水过多；6.脐带绕颈；7.巨大儿；8.绝育。
同日20时40分病程记录显示韩某某一般情况可，面色略显苍白，生命体征平稳，安静休息，子宫收缩好，子宫底平脐，质硬，阴道流血少。于20时10分测得血压／90mmHg，半小时后血压／mmHg，舒张压呈上升趋势，给予硫酸镁静滴。21时10分查看韩某某面色略苍白，心电监护心率86次／分，血压／74mmHg，血氧饱和度99%，阴道出血较多，约有ml，暗红色，少量凝血块，查看韩某某四肢温度适中，呼吸平稳，面容安静，子宫脐上一指，质稍软，考虑子宫收缩乏力出血，立即按摩子宫，给予米索前列醇0.4mg舌下含服，患者感不适，将药吐掉，再次给予米索前列醇塞肛，停用硫酸镁。几分钟子宫收缩好，子宫底平脐，质硬，阴道出血减少。
22时20分韩某某顺利输完少白细胞红细胞2U，无输血反应，子宫收缩好，子宫底平脐，质硬，阴道流血少。继续输注少白细胞红细胞2U。22时40分韩某某面容略苍白，血压／84mmHg，血氧饱和度99%。韩某某阴道出血较多约ml，暗红色，少量凝血块。子宫底脐上二指，质软。考虑子宫收缩乏力，立即按摩子宫，同时给予催产素静滴，几分钟后阴道出血停止。
23时10分患者突然意识模糊，面色苍白，四肢湿冷，心率次／分，血压70／58mmHg，血氧饱和度98%，阴道出血ml，暗红色，未见凝血块，腹部敷料被血渗透，揭开敷料，见腹部切口全部渗血。考虑韩某某DIC可能，并有失血性休克，医院立即请科主任前来组织和指导抢救，请全院有关专家前来协助救治，继续加强抗DIC抗休克治疗，做好必要时全宫切除的准备。抢救过程中，韩某某病情一直不稳定，阴道出血不止，呈昏迷状态，血压持续在80-60／55-45mmHg之间，病情仍在危急中。
于年4月20日2时行气管插管并上呼吸机，其他救治措施继续积极进行。经过近4小时的抢救，共输少白细胞红细胞0ml，冷沉淀ml，以及持续抗DIC抗休克等治疗。3时50分韩某某病情趋于相对稳定，血压维持在-／60-75mmHg。
因韩某某DIC未能纠正，子宫出血未能彻底控制，征得韩某某家属同意，决定行子宫切除术，于4时送手术室，4时10分至5时在全麻下行经腹子宫次全切除术。拆开原腹部伤口进入腹腔，见腹腔内暗红色不凝血约0ml。于宫颈内口处切下子宫。术中韩某某一直用升压药维持。血压平稳，持续心电监护，输血浆ml，补液0ml。5时23分送回病房。
5时25分韩某某心跳突然骤停，全身多处出现瘀点瘀斑，瞳孔对光反射消失，呼吸61次／分，血尿，立即行胸外心脏按压，给予盐酸肾上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素、尼可刹米、洛贝林，行心肺复苏。5时33分行电除颤，输注冷沉淀10U，血小板1个治疗量、A型红细胞悬液1.5U。6时1分韩某某生命体征消失，继续行胸外心脏按压，给予升压药物。7时患者心肺未能复苏，心电监护显示电波为一直线，宣告临床死亡。死亡原因：弥漫性血管内凝血，失血性休克，多器官功能衰竭。死亡诊断：DIC，失血性休克。
鉴定情况
年10月1日，广东明思律师事务所委托湖北同济法医学司法鉴定中心对韩某某的死因、医院对韩某某的医疗行为是否存在过错、其过错与韩某某的死亡后果间有无因果关系及责任程度进行鉴定。
年12年5日，湖北同济法医学司法鉴定中心出具鉴定意见为：韩某某符合产后大出血，因失血性休克、DIC而最终死于多脏器功能衰竭。其产后大出血发生的原因与子宫收缩乏力有关。其妊娠过程中重度子痫前期、中央性前置胎盘、巨大儿、羊水过多可能与产后出血的发生有关；医院在韩某某产后大出血的观察及处理上均存在有过失行为，延误了子宫切除的最佳时机，与韩某某最终死亡后果间存在因果关系，建议医院的责任程度为60－70%。
本案在审理过程中，原审法院根据医院的申请，委托东莞市医学会对医院的诊疗行为进行医疗事故技术鉴定。东莞市医学会受理鉴定委托后依法定程序组织专家进行鉴定，并于年2月9日出具了东莞医鉴（）5号《医疗事故技术鉴定书》。
东莞市医学会鉴定认为，根据产妇韩某某剖宫产术后的临床表现，病情发展的过程，结合术后两次血常规、凝血四项检查结果以及医方的抢救过程综合分析，认为产妇的死亡原因是由于剖宫产术后并发弥散性血管内凝血（DIC），导致产后大出血，失血性休克，最终死于多脏器功能衰竭。
本案产妇于23时10分突然出现病情恶化，医方立即给予快速补液，输冷沉淀，输红细胞，升血压等扩容，抗休克，抗DIC并组织全院专家会诊，待产妇的生命体征（血压回升）稍有好转后再行子宫次全切除术等治疗措施，没有违反DIC产后大出血的治疗原则。综上分析，产妇韩某某死亡的主要原因是剖宫产术后并发DIC导致产后大出血，失血性休克，最终死于多脏器功能衰竭。与患者术后并发的严重并发症（DIC）有关，是其自身疾病的发展转归。与医方的医疗行为不存在因果关系，本案例不属于医疗事故。
患者家属不服东莞医学会的鉴定结论，向原审法院申请进行医疗损害鉴定，原审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。年7月2日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心（）医鉴字第号《医疗损害鉴定意见书》。
南方医大司法鉴定中心鉴定分析意见认为：对韩某某的临床死亡原因分析。患者韩某某死亡后未进行尸检，不能明确病理学死因。根据病历资料和临床专家会诊意见，进行临床死因分析，认为患者系因产后大出血致失血性休克、DIC、多器官功能衰竭而死亡。
关于医方对患者产后出血病情观测问题。产后2小时是产后出血的高峰期，中央性前置胎盘极易发生产后出血，且通常量多难以控制。根据病历资料记载，4月19日18时10分至23时10分患者多次出现阴道流血，但医方对产妇产后出血的观察仅通过计算阴道出血量及生命体征的变化，而未能给予查血常规、凝血功能，没有对血红蛋白变化进行监测，不能全面、准确反应患者失血程度。
根据护理记录记载，至22时40分患者产后阴道失血总量ml，没有血常规检查，不具备输血指征，但医方给予患者输入少白红细胞4U。23时10分患者突然出现意识模糊，血压降至70／58mmHg，根据患者此时临床表现，估计其实际失血量远不止所观察到的阴道失血量（护理记录记载至23时10分患者产后出血总量1ml）。因此，医方存在对高危产妇产后出血的病情北京治疗白癜风到那家医院中华白癜风名医堂专家
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