第十一节：呕血
大纲要求
常见出血病因及部位
不同出血量的病理生理改变和临床表现
伴随症状、体征及和临床意义
食管静脉曲张破裂出血与非食管静脉曲张破裂出血的区别
出血量与活动性判断
一、常见病因及出血部位
根据出血部位不同，分为上消化道出血、中消化道出血、下消化道出血。上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；十二指肠乳头至回盲瓣为中消化道出血；回盲瓣以下为下消化道出血，包括盲肠、结、直肠。
呕血以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂出血，再次为急性糜烂性胃炎和胃癌。
1.消化系统疾病
（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂综合征以及食管损伤等。
（2）胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、淋巴瘤、胃息肉、克隆恩病等。
（3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血。
2.上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道结石、蛔虫、壶腹周围癌、主动脉瘤破入食管等。
3.全身性疾病：
（1）血液系统疾病：常见于血小板减少性紫癜、血友病、白血病、弥散性血管内凝血等。
（2）感染性疾病：如流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症等。
（3）结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道等。
（4）其他如小肠大部分切除术后，吸收不良综合征、成人乳糜泻及慢性胰腺炎导致的消化酶减少等。
4.其他：药物导致凝血功能异常，如华法林、新型口服抗凝药、激素等
表1.呕血概述
概论要点概论呕血和黑便是上消化道出血的主要症状上消化道出血出血量大、速度快，也可出现红色血便下消化道出血停留时间长，也可出现黑便小结决定上消化道出血临床表现的是出血量的多少与出血速度，而不是出血部位
二、不同出血量的病理生理改变和临床表现
1.失血性周围循坏衰竭：出血量占循环血容量的10%以下时可以无明显表现；10-20%可出现头晕、乏力、出汗等症状；20%以上时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；超过30%以上有神志不清、面色苍白、心率加快‘脉搏细弱、血液下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。
2.血液学改变：出血3~4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。
3.体温：轻度升高，一般不超过37.5℃。
4.呕血与黑便：主要根据出血量的多少及出血时间来决定。出血多、胃内停留时间短，则为鲜红色或暗红色，常常有血凝块；出血少、胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡色或棕褐色。同时呕血患者可有黑便。
三、伴随症状、体征和临床意义
1.上腹痛：周期性、节律性上腹痛，考虑消化性溃疡，空腹痛明显为十二指肠溃疡、进食后疼痛多为胃溃疡。老年人出现无规律上腹痛、食欲缺乏、进行性消瘦及持续性大便隐血阳性，考虑胃癌。
2.肝脾大：提示肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血；肝脏明显增大，质地坚硬伴结节不平，AFP升高提示肝癌。
3.黄疸：黄疸、寒战、发热，应考虑胆道系统出血；呕血伴黄疸或者壶腹周围癌。
4.皮肤黏膜出血：血液系统疾病及凝血功能障碍。
5.伴吞咽困难：食管癌。
6.相关病史：近期有酗酒或服用非甾体消炎药、应激性状态应考虑急性胃粘膜病变。剧烈呕吐后出现呕血考虑食管贲门粘膜裂伤。
表二、呕血伴中上腹痛（考点）
常见疾病临床特点消化性溃疡慢性、周期性、节律性中上腹痛胃炎非节律性中上腹钝痛或隐痛胃癌中老年人多见，可反复呕血伴进行性消瘦，持续性大便隐血阳性
注：十二指肠多为饥饿痛，胃溃疡为餐后痛
表二、呕血伴肝脾大（考点）
常见疾病临床特点肝硬化肝病、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张（门脉高压）、腹水、脾大肝癌肝病史、腹部扪及肿块、AFP增高
四、食管静脉曲张破裂出血与非食管静脉曲张破裂出血的区别
1.食管静脉曲张破裂出血：急性出血、量大、颜色为鲜红色，有肝病病史，查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等。
2.非食管静脉曲张破裂出血：一般呈咖啡色、量大时呈暗红色，与食物混杂，出血易止住。
五、出血量与活动性判断
（一）出血量的判断
1.大便颜色和隐血试验：
①出血量5~50ml，大便隐血阳性；
②出血量50~ml以上为黑便；
③出血量ml以上为呕血伴柏油样便。
2.临床症状：
①小于ml，可无自觉症状
②ml以上可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等；
③ml以上出现休克症状，表现为晕厥、四肢冰凉、烦躁不安、尿少等；
④ml以上除外晕厥，还有无尿、气短症状。
3.脉搏和血压：
①ml以上，心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍微升高，脉压缩小；
②-ml：心率~次/分以上，脉搏快而弱，收缩压可降至70~80mmHg，脉压小，多已经出现休克的症状和体征；
③ml以上，脉搏细微，甚至摸不清，收缩压降至50~70mmHg，严重者迅速导致失血性休克而死亡。
4.休克指数：休克指数=脉率/收缩压，指数=1，失血~ml；指数＞1，失血~ml。
5.其他判断标准：
①既往无贫血者，血红蛋白在短时间下降至70g/L表示出血量在ml以上；
②肌酐在umol/L以下，而尿素氮＞14.28mmol/L，提示出血量在0ml以上。
（二）活动性判断
1.呕血反复不止，呕血量多
2.黑便1日多次或者从柏油样便改为紫红色便；
3.周围循环状态经过积极补液、输血后未见改善，或暂时好转而又继续恶化；
4.血常规提示红细胞、血红蛋白、红细胞比容进行性降低，网织红细胞计数持续增高；
5.补液与尿量足够情况下，尿素氮持续或再次升高。
表三.出血的估计（考点）
临床表现或检查结果估计出血量大便隐血阳性5-50ml黑便50ml以上呕血胃内蓄积血量超过ml头昏、眼花、口干、乏力、出冷汗一次性达ml以上周围循环衰竭0ml以上，或出血＞20%
真题练习
（提示：选中灰色方框即可查看答案）
1.上消化道出血部位一般是指
A.食管
B.幽门
C.贲门
D.十二指肠球部
E.屈氏韧带以上的消化器官
参考答案：E
2.呕血时，出血量超过多少克制循环障碍（失血性休克）
A.ml
B.ml
C.0ml
D.1ml
E.ml
参考答案：C
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