当前位置： 失血性休克 > 失血性休克案例 > 专题笔谈我国口腔急诊医学现状与发展
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作者：陈永进，赵寅华
作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，第四军医大学口腔医学院急诊与综合临床科，陕西西安
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fmmu.edu.cn摘要：口腔急诊医学在我国尚未成为独立的二级学科，其定义、涵盖的病种、学科定位等目前都无统一界定。本文从分析我国口腔急诊现状入手，以符合我国医疗卫生体制为前提，尝试对“口腔急诊”学科内涵进行定义，并提出了我国口腔急诊医学发展的方向和具体措施。
关键词：口腔急诊医学；现状；发展
口腔急诊科的设立在我国已有逾20年的历史，但口腔急诊医学作为口腔临床医学的二级学科尚未被正式认可。年4月，中华口腔医学会成立了第31个二级学科的专业委员会——口腔急诊专业委员会，这是我国口腔急诊事业发展的里程碑，也为口腔急诊医学的发展带来了新的契机。
1口腔急诊与口腔急诊医学的概念
1.1口腔急诊口腔急诊，顾名思义，是指发生在口腔诊疗过程中的各种急重症。但是，目前关于口腔急诊所涵盖的疾病范围在我国尚无统一界定。欧美发达国家由于在医疗体制设置上与我国存在一定差异，而未设置专门的口腔急诊科，这使得疾病涵盖范围上没有可以参考的国际标准。因此，我们综医院急诊科的疾病收治范围，拟将其所涵盖病种分为口腔急症和口腔伴发急症两大类。
1.1.1口腔急症口腔急症是指口腔疾病在短时间内迅速发生和发展，需要即刻进行治疗，具体包括以下两类疾病。（1）一般口腔急症：即罹患疾病不直接危及患者生命，但处理不当会造成潜在危害，如急性牙髓炎、急性根尖周炎、牙外伤、关节脱位等，该类疾病常见，且绝大多数口腔临床医生均能正确处理。（2）口腔重症急症：该类疾病处理不及时则危及患者生命，如拔牙后出血和牙龈出血引起失血性休克，颌面部间隙感染导致窒息和菌血症等。该类疾病由于病情危急，多转诊至颌面外科处理，以免贻误病情。
1.1.2口腔伴发急症口腔伴发急症是指在口腔疾病诊治过程中突发的与口腔治疗直接相关的紧急情况，或机体因其他不良刺激或意外原因产生的异常反应或意外事故，如不及时处理会危及患者生命。常见的有局麻药过敏、晕厥、过度换气、体位性低血压、癫痫、低血糖和过敏等。该类疾病已超出口腔疾病的范畴，属于全身性或临床专科疾病，但由于病情危重，必须第一时间正确处理。
我们所说的“口腔伴发急症”在疾病范畴上等同于国外的“口腔急诊”，其英文定义为“medicalemergencyindentaloffice”，即“牙科突发急症”。有学者调查发现，北美有96.6%的牙医在过去10年的执业过程中遇到了口腔伴发急症，如果按执业生涯40年计算，则每位非颌面外科的牙科医生在从业生涯中平均要经历7次急救场面，发生率最高的伴发急症为晕厥（表1）［1］。另有学者通过回顾性分析发现，22%~51%的牙科医生平均每年会遇到1例伴发急症患者，其中43%患有隐匿性疾病，也就是说，患者就诊时并不知道自己罹患的全身系统性疾病，而这其中，又有73%为心血管系统疾病［2］。我们对医院急诊科年以来发生的口腔伴发急症进行统计，得到了类似的结果（图1），其中晕厥占伴发急症的46%，其次为心绞痛（18%）、低血糖（18%）及低血压（12%）。
研究表明，超过半数的口腔伴发急症发生在局麻药物注射之后，究其原因，一方面是麻药本身造成机体的异常反应，另一方面，注射麻药的事件本身会造成患者情绪紧张，继而诱发全身急症的出现。对急症发生时正在进行的口腔治疗项目进行统计发现，拔牙术和去髓术最易导致上述急症的发生［1］。事实上，大多数的口腔伴发急症与疼痛、害怕、焦虑等应激密切相关，应激诱发患者出现血压降低、晕厥和过度换气等，如果此时再提供给患者一个压抑、紧张的医疗环境和医疗氛围，就会诱发患者出现更为严重的机体反应，如心血管疾病、哮喘、癫痫等。因此，在口腔诊疗中，避免口腔伴发急症出现的最基本、最重要、最有效的方法就是减少疼痛，安抚患者的情绪。
1.2口腔急诊医学的概念口腔急诊医学的概念是基于口腔急诊提出的，目前关于口腔急诊医学的概念，国内尚未达成统一共识。比较公认的概念是：口腔急诊医学是口腔医学与急诊医学相结合的产物，是多学科相互交叉形成的一门综合性学科，是口腔医学的重要分支，除了包含各类口腔疾病的急性发作，还包含与口腔医学专业密切相关的急诊医学的基础理论知识和临床实践技能。口腔急诊医学在我国尚未形成独立、正式的学科，其定义也有待修正和完善。
2国内外口腔急诊医学的现状对比
2.1国外口腔急诊医学现状口腔急诊医学在国外发展较早，已形成了较为完整的学科体系。然而，由于国家医疗建制及国情的不同，其学科内涵与我国存在较大差异。在我国，口腔急诊所涵盖的医疗内容是基于口腔急诊科这一具体科室设置的，也就是说，口腔急诊涉及的病种主要囊括于口腔急诊科的业务范围内。而在国外，“口腔急症”是由大临床的急诊科收治的［3］，医院的急诊即为“牙科突发急症”，也就是我们所指的口腔伴发急症。
国外的“牙科突发急症”研究经历了数十年的发展，已经形成了完整的学科体系，并出版了多部学科专著。
“牙科突发急症”之所以被重视，主要是因为罹患疾病往往发病急、病情重，严重威胁患者生命安全。针对上述疾病特点，国外制定了一套较为完整的评估体系对患者进行评估，最大程度上预防该类疾病的出现。首先，在治疗开始之前准确判断患者的潜在风险；其次，进行身体评估，明确患者的生理和心理状况，对患者的危险因素进行分类，适时修改治疗计划，考虑到焦虑可导致某些全身系统性疾病发作，还要提前判断患者承受口腔治疗压力的能力；最后，确定医疗风险，有的放矢进行相关治疗。有学者提出，对所有口腔治疗患者进行完整、系统的评估，能防止90%的突发事件发生［1］。同时，国外还建立了完善的急救制度，以应对上述疾病的发生。医院都会成立“医疗急救准备学会”，其宗旨为培训医护人员在医疗急症发生时能够准确判断患者病情并做出快速而有效的反应。医院，要求医疗机构建立独立的急救单元，并定期进行急救培训，具体内容包括实景演练、急救药物使用等［4］，“口腔医师协会”等机构还会定期提供相关课程的讲授。急救药品和设备的配备在国外非常普及，但其管理也十分严苛。调查发现，在美国和加拿大，有84%的诊室具备急救药物和设备，包括自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillator，AED）、氧气输送系统等［1］。
2.2我国口腔急诊医学现状我国的口腔急诊医学的发展与发达国家相比还有一定的差距，主要体现在以下几方面。
2.2.1对口腔急诊医学缺乏深入、明确的认识口腔急诊医学是一门综合性学科，由于其涵盖的疾病种类与口腔医学的许多分支学科存在一定的交叉，一直以来被认为没有开设的必要，其定义、范畴、病种等至今尚未明确，发展非常缓慢。从根本上来说，这也是由我国医疗卫生体制和科室建制决定的。
2.2.2口腔急诊专业科室较少目前，医院尚未设立独立的口腔急诊科，口腔急诊业务由牙体牙髓病科、口腔颌面外科、口腔黏膜科等专科承担。而已经成立了医院，也因顾及口腔急诊医疗工作的风险性及对未来发展的不可预见性，多采用各科室轮值方式。然而，口腔急诊的患者数量在逐年增加，上海交通大学医医院的年急诊人数更是超过10万人，专科门诊及轮值形式均无法满足患者的医疗需求。
2.2.3口腔急诊医生水平整体不高在国外，一般口腔急症属于门诊治疗范畴，口腔重症急症则由颌面外科收治，然而，无论是哪一级医疗单元，其医护人员都具备过硬的急救技能。然而在国内，除了颌面外科医生外，口腔临床医生几乎不具备任何急救能力。口腔医生在处理口腔专科急症方面大都得心应手，一旦遇到并发和继发全身性急重症时，往往不知所措，甚至延误了急救的最佳时机。这种状况在我国口腔医学领域，包括大专院校都普遍存在，严重影响了口腔医生队伍的整体形象。急诊医生医疗水平的不足医院和诊所执业医生水平的不平衡上。近年来，随着口腔医疗市场的改革，民营口腔医疗机构迅猛发展，但民营机构的医生往往只精于口腔专业技能，对复杂口腔疾病及其并发症的处理能力欠缺，更无法应对诊疗过程中出现的过敏、晕厥、休克等突发急症。因此，加强民营口腔医疗机构从业人员的急救水平不但是必要的，更是迫切的。
2.2.4口腔急诊医学教育滞后口腔医生急救技能欠缺的本质是口腔急诊医学教育的欠缺。在我国，至今尚未设立口腔急诊医学系，开设了本科生的口腔急诊医学课程的院校也是屈指可数。口腔急诊医学的相关内容作为口腔疾病的急性期或急性发作分散在其他学科中进行讲授，不但篇幅有限，而且导致学科内容不集中、不系统，学员无法形成完整的知识体系，以致于在遇到伴有全身系统性疾病的急诊患者时不能系统地分析问题，束手无措。口腔急诊医学课程的匮乏，很大程度上又归结于教材的缺乏，口腔急诊医学的内容分散在其他学科教材中，可用来作为教材的书籍少之又少。为了弥补国内口腔急诊教育的不足，近年来，第四军医大学、首都医科大学、中国医科大学等院校多次举办继续教育学习班，但受制于学科本身的发展水平，继教班依然存在着水平不高、针对性不强、标准不统一等问题。加之国家对口腔急诊医生执业水平仍缺乏高标准的要求，因此，我国急诊诊疗的规范化程度依旧处于较低水平。
2.2.5口腔急诊人才缺乏专业的学术组织依托目前已有的口腔急诊科或综合急诊科医生多为各专业人员组成，大多数都具有研究生以上学历，属于高学历的专业人才，他们对口腔急诊事业满怀热忱，然而，由于缺乏专业的口腔急诊医学组织团体，他们只能隶属于其他医学团体，但由于其业务范畴又偏重于急诊专业，因此在医学团体中处于边缘化的位置，这些都大大限制了口腔急诊医学及其专业人才的发展。
2.2.6国际学术影响力不高教育的匮乏、体制的限制，严重阻碍了我国口腔急诊事业的发展，使其在国际交流中缺乏整体形象及影响力，后者进一步限制了学科的发展，从而形成了学科发展的恶性循环。
为了改变我国口腔急诊医学滞后的现状，国内部分学者进行了大量的工作，为我国口腔急诊事业的发展做出了巨大的贡献。首先，医院成立了专业的急诊医疗团队。第四军医大学对国内40医院进行调研，其中25家已成立了独立的口腔急诊科或综合急诊科，医院的60%以上。这些科室通过互动交流，已初步形成了国内的口腔急诊医学学科体系，并通过交替组织口腔急诊医学学术活动，带动了我国口腔急诊医学学科的良性发展。多个院校先后在北京、上海、重庆、西安、沈阳召开了7届牙外伤及口腔急诊医学继续教育学习班，邀请国内外知名口腔急诊专家进行学术讲座，累计培训口腔医生千余人，带动了我国口腔急诊事业的发展，涌现出一批口腔急诊医学领域颇有建树的学科带头人及人才队伍。少数院校还着手开展口腔急诊医学的本科生及研究生教育，培养了一批口腔急诊医学人才，为基层口腔急诊医学的发展奠定了坚实的基础［5］。
最令人欣喜的是，在深刻认识到口腔急诊医学学科建立和发展的迫切需求后，第四军医大学联合国内多家著名院校向中华口腔医学会提出成立专委会的申请，经过不懈努力，中华口腔医学会口腔急诊专业委员会于年4月正式成立。专委会的成立，旨在团结广大口腔急诊医学工作者，普及口腔急诊医学专业知识，促进口腔急诊科的建立，为患者提供专业的医学服务，同时提升我国急诊医生临床和科研水平，为口腔急诊医生提供学习和交流平台，促进口腔急诊医学科技人才和医学管理人才成长，为我国人民的口腔健康和社会主义建设服务，提升口腔急诊相关诊疗和学术活动的国际影响力。
3我国口腔急诊医学的发展方向
口腔急诊事业的发展，必须依靠专委会的带领和全国口腔急诊同仁的共同努力。
首先，以口腔急诊临床工作为重，提高口腔急诊医生的业务水准。口腔急诊涉及学科多、内容冗杂、相关知识的使用频率低，因此，必须频繁学习和巩固，才能胜任急诊的日常医疗工作［6］。医院组织和安排具有多学科理论知识、多学科临床技能的口腔医学高层次人才从事口腔急诊，并定期组织理论知识学习、急救实战演练及考核，使急诊医生的业务水平在理论学习和临床技能实践的不断循环中得到提升。同时，鼓励临床医生多参加相关的继续教育学习班，学习和掌握更多的急诊知识和技能。
第二，敦促医院建立口腔急诊科，医院及各科室成立不同级别的急救小组，以保证患者在出现伴发急症时能在第一时间得到正确的救治。急救小组成员与省市级、国家级急救医学学术组织保持沟通交流，及时了解和掌握急救医学的新动态。科室急救设备及药品需指定专人保管，药品每日清点数量、查验有效期，并固定数量及位置进行摆放，确保所有医护人员知晓，急救医疗仪器需定期检修和保养［6］。同时，要努力提升民营口腔医疗机构医护人员的急救能力。随着口腔医疗市场的变化，大量民营口腔医疗机构如雨后春笋般涌现，但其医护人员处理各种危急患者的知识储备却几近缺失。因此，必须以参加相关继续教育学习班为主要途径，增强民营机构医护人员独立处理患者各种危急情况的能力，规避不必要的医疗风险。
第三，加强口腔急诊医学科研水平。一方面，要积极创办口腔急诊医学专刊或专栏，为口腔急诊医学的普及、交流和提高提供平台，也为口腔急诊医学理论形成、发展和完善提供园地。另一方面，要积极开展相关科研课题，尤其是开展突出口腔领域危、急、重的疾病特点的研究，提高口腔医务人员对此类疾病的应急处理能力。同时，还要举办专业的学术交流，鼓励医护人员参加国内外学习班，以提高科研水平。
第四，以5年教育为主，全面实施口腔急诊医学教育。首先，要举全国之力编写一本口腔急诊医学教科书，有利于学生形成清晰明了的知识体系，为今后急诊的临床工作夯实理论基础。其次，要建立合格的口腔急诊教师队伍，加大口腔急诊医务人员综合素质的培养力度，使其成长为优秀的、具备多学科临床技能的口腔急诊科医生和本科生口腔急诊医学教学的主力。要加强本科生理论知识的学习，将口腔急诊医学列入必修课程，将相关疾病的诊断、鉴别诊断、治疗时机、治疗方法、用药原则等系统教授给学生。在本科生学习阶段，加入口腔急诊的见习与实习时间，使学员在临床实践中不断巩固理论知识，并具备初步的动手能力［7］。在未来的若干年内，要努力建立完善的口腔急诊医学教育体系，培养具备综合素质的口腔临床人才，满足社会需求，同时也为口腔医学生毕医院医院工作创造条件。将休克、气道管理、心肺脑复苏、颌面外科相关急症、急诊监测及相关药物的应用等作为重点知识进行讲授，增加实验课课时，利用教学模拟人或模型进行急救演练，并将口腔急诊医学的内容纳入执业医师考试、住院医师规范化培训及临床“三基”考核范围，便于年轻医生牢固掌握口腔急诊的处理原则及急救技能。同时，还应注重口腔急诊医学高层次人才的培养，包括硕士研究生和博士研究生，全面提升学科影响力，促进口腔医学专业的良性发展。
口腔急诊既是急诊医学的分支，又是口腔临床医学的重要分支，因此，有必要将口腔医学各学科中具有急性特征的部分剥离出来，与全身医学和急诊医学相结合，形成独立的口腔急诊医学体系和范畴，使其与其他口腔临床二级学科相并列。随着口腔急诊专业委员会的成立，口腔急诊医学的发展已经迈出了具有里程碑意义的一步，然而，任重而道远，口腔急诊医学还有很长的路要走，但我们相信，在全国口腔急诊同仁们的团结奋进下，口腔急诊医学的明天会更好！
参考文献略
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