当前位置： 失血性休克 > 失血性休克案例 > 临床论著重度僵硬型脊柱侧凸的一期后路
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文章来源:中华骨科杂志,,35(06):-
作者：谢丁丁朱泽章邱勇刘臻王斌俞杨钱邦平朱锋
摘要目的
探讨一期后路Ponte截骨置钉二期后路矫形在治疗重度僵硬型脊柱侧凸中的疗效及安全性。
方法
回顾性分析年6月至年12月接受一期后路Ponte截骨二期后路矫形治疗的Cobb角大于°的僵硬型脊柱侧凸患者24例，男9例，女15例；年龄14~30岁，平均（21.4±4.1）岁。术前冠状面主弯Cobb角°~°，平均.8°；后凸角59°~°，平均.1°。一期后路Ponte截骨松解、置钉，术后Halo-股骨髁上牵引，再行二期后路置棒矫形融合术。比较术前站立位、后路松解牵引后仰卧位、术后及末次随访的冠状面主弯Cobb角。
结果
术前仰卧Bending位主弯侧凸柔韧性为14.8%±7.5%；后路松解牵引后主弯侧凸柔韧性为29.1%±9.9%；较术前平均提高14.3%，差异有统计学意义。后路矫形术后主弯Cobb角平均74.4°±14.5°，矫正率平均41.0%±8.1%；与术前仰卧Bending位和松解牵引后比较矫正率分别提高了26.2％和11.9%，差异有统计学意义。术后随访15~36个月，平均（24.0±5.9）个月。末次随访时主弯Cobb角平均丢失1.4°。术后后凸角平均53.0°±13.7°，较术前（.1°±23.7°）明显改善，矫正率平均46.1%±11.9%，末次随访时无矫正丢失。牵引中1例发生左侧股骨髁上钉道感染，2例发生左下肢静脉血栓。
结论
后路Ponte截骨松解+Halo-股骨髁上牵引能够使重度僵硬型脊柱侧凸患者获得满意的矫正率，但应注意下肢静脉血栓形成的风险。
重度僵硬型脊柱侧凸是指侧凸角度大于90°或95°，仰卧Bending位侧凸角度大于70°或80°的严重脊柱畸形，其矫治一直是脊柱侧凸治疗中的难点。由于畸形严重、胸廓塌陷导致肺功能障碍及僵硬程度高等特点，重度僵硬型脊柱侧凸手术矫形难度大、风险高、矫正率低；患者耐受性差，术后易发生呼吸衰竭、神经损伤、假关节等并发症。前后路联合手术曾被认为是治疗重度僵硬型脊柱侧凸的主要手术入路，其中前路松解可通过切除纤维环及前纵韧带改善脊柱的柔韧性，提高矫正率。但无论是开胸还是胸腔镜前路松解均会影响肺功能，增加术后呼吸系统并发症的风险，尤其是术前已存在肺功能严重减退的患者。既往有文献报道应用前后路联合手术治疗重度脊柱侧凸时，8.3%~9.1％的患者在前路松解后发生极重度通气功能障碍或因心肺功能损害而被迫采取分期手术。此外，前路松解的有效性也存在争议。有研究证实在治疗重度僵硬型脊柱侧凸时一期后路矫形可以获得与前后路联合矫形相似的矫正率，分析其原因可能是侧凸的僵硬性主要来自脊柱的后份（如关节突的早期退变、增生、融合等）。因此，我们认为后路松解能够针对僵硬性的主要原因，彻底松解凹侧挛缩的软组织及脊柱后柱增生融合的关节突关节，切断僵硬节段的横突间韧带，打开融合的肋横关节及关节突关节，必要时切断影响矫形的顶椎附近的肋骨及肋横关节，且避免了前路松解对肺功能的影响。近年来后路三柱截骨技术的应用使重度僵硬型脊柱侧凸的矫形效果有了明显提高，但后路手术存在手术时间长、创伤大、出血多等缺点，易发生脊髓损伤、断钉断棒等并发症。既往文献报道中三柱截骨手术后神经并发症的发生率为9.9%~21.9%；断棒的发生率为16.7%（11/33），其中6例行翻修手术。有学者分析了例采用一期后路截骨矫形术治疗的重度脊柱畸形患者的术后并发症，其中7例发生神经损伤的患者均采用三柱截骨技术。重度僵硬型脊柱侧凸的后路矫形是一个复杂的过程，松解置钉、截骨、置棒矫形是关键步骤，也是耗时最长的过程。为了将复杂的手术分解，减少单次手术时间及单次手术出血量，减少对呼吸及循环系统的影响，降低心肺相关并发症的发生，同时为了使僵硬的脊柱后柱获得更为广泛及有效的松解，我院自年起采用后路分期手术即一期后路Ponte截骨松解置钉、Halo-股骨髁上牵引，二期后路矫形治疗重度僵硬型脊柱侧凸。目前国内外尚未见有关此种手术方式的报道。本文回顾性分析采用此种手术方式治疗的重度僵硬型脊柱侧凸患者的资料，比较术前站立位、后路松解牵引后仰卧位、术后及末次随访的冠状面主弯Cobb角。旨在探讨：（1）后路Ponte截骨松解及牵引对矫正率的贡献；（2）该术式的矫形效果；（3）该术式的手术安全性及并发症，特别是神经、呼吸及循环系统的并发症。资料与方法一、一般资料
年6月至年12月在我院接受一期后路Ponte截骨置钉、Halo-股骨髁上牵引，二期后路置棒矫形手术的重度僵硬型脊柱侧凸患者31例，其中24例患者满足以下入选标准：（1）主弯Cobb角°；（2）主弯柔韧性30%；（3）随访1年以上且具有完整的临床及影像学资料。男9例，女15例；年龄14~30岁，平均（21.4±4.1）岁。其中胸弯13例，胸腰弯2例，胸腰双弯9例。病因学分类：特发性脊柱侧凸9例，神经肌源性脊柱侧凸11例，先天性脊柱侧凸3例，马凡综合征并发脊柱侧凸1例。术前肺活量为正常预计值的29.8%~63.7%，平均48.2%±9.9%。
术前冠状面主弯Cobb角.8°±13.7°（°~°），仰卧Bending位主弯Cobb角.9°±13.2°（81°~°），侧凸柔韧性平均14.8%±7.5%（3.5%~28.7%）。矢状面后凸平均.1°±23.7°（59°~°）。冠状面躯干偏移平均（15.0±10.1）mm（0~45.9mm），矢状面躯干偏移平均（21.1±15.0）mm(3.3~55.4mm）。
二、手术方法
（一）一期后路置钉松解手术
全身麻醉，患者俯卧位，后正中入路，根据术前制定的内固定范围显露脊柱后份。在植入椎弓根螺钉（美敦力，美国）后行顶椎区凹侧挛缩的软组织松解及僵硬区多节段Ponte截骨（图1）。即先从后正中切除棘上及棘间韧带，用咬骨钳咬除棘突，然后从椎板间隙中央开始暴露椎管。沿关节突关节向椎间孔方向咬除上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突，行V形截骨，适当加宽凸侧的截骨面，切除截骨槽底部的骨皮质，以免闭合矫形时压迫神经根，保留椎弓根完整。切断僵硬节段的横突间韧带，必要时切断影响矫形的顶椎附近的肋骨头及肋横关节。手术全程均在脊髓电生理监护下完成，常规行术中唤醒试验。
图1多节段Ponte截骨后后面观及侧面观示意图。从后正中咬除棘突，沿关节突关节向椎间孔方向咬除上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突
术后第2~3天行Halo-股骨髁上牵引，初始质量为头颅、双侧股骨髁上各2kg，每日牵引12h以上。若患者无不适主诉，牵引质量可逐日增加，一般为头颅、双侧股骨髁上每日各增加2kg，最大质量可达体质量的75%。如患者出现明显背部疼痛、头及下肢疼痛或神经症状，则减轻牵引质量。夜间睡眠时牵引质量减少50%。牵引2~4周后，拍摄仰卧位牵引下脊柱正位X线片，评估松解牵引后畸形改善程度（图2）。
图2松解牵引效果评估。女，18岁，特发性脊柱侧凸A术前站立位脊柱正位全长X线片示主弯（T6~T12）Cobb角°B术前仰卧Bending位X线片示主弯Cobb角°，柔韧性6.5%C后路Ponte（T7~L1）截骨置钉，牵引14d后主弯Cobb角73°，矫正率为31.8%
（二）二期后路矫形手术
一期术后2~4周，取原后正中切口，逐层切开，钝性剥离双侧椎旁肌，暴露一期手术所置螺钉。先在凹侧置入预弯后的长棒，采用平移技术及局部撑开技术实施矫形，逐个节段完成钉棒连接。再行凸侧置棒，凸侧适当抱紧加压进一步矫正侧凸，以横联连接双侧长棒并锁紧。冲洗伤口充分止血后行固定区后外侧植骨融合。手术全程均在脊髓电生理监护下完成，常规行术中唤醒试验。
三、影像学测量
常规拍摄术前、术后及末次随访站立位全脊柱正侧位、术前左右仰卧Bending位及仰卧位牵引后脊柱正位X线片，测量冠状面及矢状面参数。
（一）冠状面参数
1．主弯Cobb角：
站立位全脊柱正位X线片上头端最倾斜椎体的上终板切线与尾端最倾斜椎体下终板切线之间的夹角。主弯为胸弯记为MT、腰弯记为ML、胸腰弯记为MTL。
2．仰卧Bending位侧凸柔韧性：
采用如下公式计算仰卧Bending位侧凸柔韧性。
3．松解牵引后侧凸矫正率：
采用如下公式计算松解牵引后侧凸矫正率。
4．矫正率：
采用如下公式计算主弯侧凸术后矫正率。
5．冠状面躯干偏移（coronaltrunkshift，CTS）：
C7铅垂线至骶骨中垂线的距离。CTS30mm为冠状面失平衡[13]（图3A）。
图3站立位脊柱全长X线片参数测量A于正位X线片测量主弯Cobb角：头端最倾斜椎体的上终板切线与尾端最倾斜椎体下终板切线之间的夹角。冠状面躯干偏移CTS为C7铅垂线至骶骨中垂线的距离B于侧位X线片测量后凸角GK：头端最倾斜椎体的上终板切线与尾端最倾斜椎体下终板切线之间的夹角。矢状面躯干偏移SVA为C7铅垂线与骶骨后上角的水平距离
（二）矢状面参数
1．后凸角（globalkyphosis，GK）：
站立位全脊柱侧位X线片上头端最倾斜椎体的上终板切线与尾端最倾斜椎体下终板切线之间的夹角。矢状面后凸角以后凸为正值，前凸为负值。
2．矢状面躯干偏移（sagittalverticalaxis，SVA）：
为C7铅垂线与骶骨后上角间的水平距离。SVA50mm为矢状面失平衡（图3B）。
四、统计学方法
采用SPSS17.0统计软件（SPSS公司，美国）进行数据录入及统计学分析。计量资料以±s表示，术前、Bending位、牵引后、矫形术后及末次随访时各影像学指标间的比较采用单因素方差分析。检验水准α值取双侧0.05。
结果一、手术及牵引情况
本组患者均手术顺利，术中无神经、呼吸及循环系统并发症，所有患者术后均未给予支具治疗。
一期手术时间~min，平均（±31）min；二期手术时间70~min，平均（±26）min。一期手术术中出血~2ml，平均（±）ml；二期手术术中出血~1ml，平均（±）ml。Ponte截骨节段4~9个，平均（6.3±1.7）个。牵引时间13~27d，平均（21.8±3.8）d；最大牵引质量18~27kg，平均（22.4±3.2）kg；最大牵引质量占体质量的41.9%~75.0%，平均52.4%±8.2%。
二、疗效评估
本组随访15~36个月，平均（24.0±5.9）个月。主弯Cobb角得到明显矫正（图4）。后路松解牵引后主弯Cobb角平均为89.5°±17.9°（52°~°），矫正率为29.1%±9.9%（10.3%~55.2%），与仰卧Bending位比较平均提高了14.3%（2.5%~39.7%），差异有统计学意义（t=-5.，P=0.）。
图4女，21岁，神经源性脊柱侧凸，脊髓空洞症A,B术前站立位全脊柱正侧位X线片示主弯（T5~T11）Cobb角°，矢状面后凸角（T3~T12）95°C术前仰卧Bending位主弯Cobb角为°，柔韧度7.3%D后路Ponte截骨（T6~T12）置钉、牵引21d后Cobb角75°，柔韧性31.8%，较仰卧Bending位提高了24.5%E,F二期后路矫形术后主弯Cobb角58°，矫正率47.3%；矢状面后凸角56°，矫正率为41.1%G,H术后18个月主弯Cobb角61°，矢状面后凸角47°
二期后路矫形术后主弯Cobb角矫正率为41.0%±8.1%（25.7%~61.2%），与仰卧Bending位及后路松解牵引后比较分别提高了26.2%（10.3%~45.7%）和11.9%（3.4%~28.8%），差异有统计学意义（t=-12.，P=0.；t=-7.，P=0.）。末次随访时主弯Cobb角平均丢失1.4°。
矢状面后凸角在二期后路矫形术后得到明显矫正，矫正率为46.1%±11.9%（16.8%~69.0%），且在末次随访时保持稳定（F=57.，P=0.）。冠状面及矢状面平衡在术前、二期矫形术后及末次随访时均未见明显变化（表1）。
三、并发症
1例21岁女性患者，术前主弯Cobb角°，后凸°，体重仅38kg，牵引重量为21kg。可能由于患者体质较差，在牵引第18天发生左股骨髁上牵引内侧钉孔感染，去除头颅及双侧股骨髁上牵引，局部换药及口服抗生素治疗8d后伤口愈合。此患者于停牵引后第4天发现左下肢腘静脉血栓形成，卧床时间较长、钉孔感染可能是血栓形成的原因。经过9d的溶栓治疗及13d的抗凝治疗后血栓消失，溶栓同时开始抗凝。血栓消失10d后行二期后路矫形手术，术中、术后未发生并发症。
1例20岁男性患者，术前主弯Cobb角°，后凸87°，体重64kg，牵引重量34kg。在牵引第13天发生左下肢髂静脉及股静脉血栓形成，即给予溶栓及抗凝治疗，继续牵引。牵引第22天行二期后路矫形手术同时植入下腔静脉滤器，二期后路矫形术后第20天血栓消失，第21天取出下腔静脉滤器。
本组病例术中、术后未发生瘫痪及死亡，无呼吸衰竭及褥疮等并发症发生。1例在随访15个月时发生冠状面失平衡，CTS为58.3mm，随访期间未发生断钉及断棒。
讨论一、后路Ponte截骨松解牵引对矫正率的贡献
鉴于重度僵硬型脊柱侧凸的病理学特点及手术并发症，前路松解的有效性及必要性还存在争议。因此，本组病例均采用后路松解，同时松解后均采用牵引治疗。牵引作为重度僵硬型脊柱侧凸的辅助治疗已经得到广泛的应用，并且取得了肯定的临床疗效，牵引能够增加脊柱的柔韧性，提高矫形效果。Garabekyan等对主弯Cobb角为°的患者进行术前牵引，牵引后主弯Cobb角减少至69°。朱泽章等对16例平均主弯Cobb角为°、柔韧性为18.7％的特发性脊柱侧凸患者进行术前牵引，牵引后柔韧性较仰卧Bending位提高了13.2%。而Koller等报告了45例平均主弯Cobb角为°、柔韧性为10％的患者的牵引效果，其中15例进行了前路松解，牵引末主弯Cobb角仅减小了8°。本组24例患者主弯Cobb角平均为.8°，柔韧性为14.8%，后路松解牵引后主弯Cobb为89.5°，柔韧性为29.1%，较仰卧Bending位提高了14.3%。因此，我们认为后路截骨松解能够使僵硬的脊柱后柱获得更为广泛及有效的松解，且在后路松解的基础上进行牵引可以获得更好的矫正率。
二、后路分期手术的矫正效果
近年来的文献报道中重度僵硬型脊柱侧凸的矫正率为33%~67%。Koller等报告的45例重度僵硬型脊柱侧凸患者的矫正率为33%，其入选患者侧凸Cobb角平均为.1°，柔韧性仅为10%，且伴有平均90.7°的后凸畸形。高达67％的矫正率则出现在Bullmann等报告的一组病例中，其入选的33例患者的主弯Cobb角平均为93.4°，柔韧性平均为23%。本组24例患者的矫正率为41.0%，末次随访矫正丢失1.4°。矫正率略低的主要原因在于本组患者侧凸角度更大（平均为.8°）、柔韧性更差（平均仅为14.8%），且伴有严重的后凸畸形。
本组患者矢状面后凸畸形由术前.1°减少至二期矫形术后53.0°，矫正率为46.1%，且在随访末仍维持在52.7°。因此，我们认为后路截骨松解能够很好地改善重度僵硬型脊柱侧凸患者的矢状面畸形，侧凸柔韧性和严重的后凸畸形是限制此类患者矫正效果的主要因素。
三、后路分期手术的安全性
本研究中两次手术的平均时间分别为min和min，平均出血量为ml和ml，且术中术后无心、肺相关并发症发生。Hamzaoglu等采用一期后路矫形治疗15例重度脊柱侧凸患者，手术时间长达min(~min），出血量0ml（2~7ml）。另有文献报道应用三柱截骨技术治疗重度脊柱畸形中存在因失血性休克而发生死亡的病例。后路分期手术将复杂的手术过程分解，缩短了每次的手术时间，减少了单次手术的出血量，减少了手术对呼吸及循环系统的影响，有效地避免了此类并发症的发生。牵引能够提高脊髓对矫形牵拉的耐受性，尤其对伴有后凸畸形的患者。本组24例患者均伴有明显的后凸畸形，且术中、术后无一例发生瘫痪。虽然牵引能够减少矫形过程中神经损伤的发生，但由于卧床期间下肢运动功能受限，围手术期易发生下肢静脉血栓形成，应特别引起注意。二期手术方案使患者经历两次手术和头颅股骨髁上牵引，增加了患者的住院时间及费用。另外，本组无完整的牵引后及随访时的肺功能资料，无法评估该术式对肺功能的影响。
后路分期手术可以使重度僵硬型脊柱侧凸畸形患者得到满意的矫正，且术后随访时矫形效果、冠状面及矢状面平衡维持良好，为重度僵硬型脊柱侧凸提供了一种治疗方案的选择。
参考文献（略）
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