痔术后出血致失血性休克的一个病例zcy

上个夜班，整个过程还是比较惊险的，上班好几年，也遇到和处理几次痔术后出血的，但出血量和危险程度这次算是最严重的，处理过程中个人感觉有满意的地方也有不足的地方，希望同行们能吸取点有价值的地方，指正不足之处，来共同提高诊疗能力。

当时值24小时班，白天上午忙忙手术，下午整整病历，晚上早早吃饭。晚上7点半左右，急诊外科来电话，要求急会诊，简单问了下，说是一个外院刚行痔疮手术，手术后一小时出血的病人。因为了解术后出血的威猛，所以不敢耽误立即赶去了。

到了急诊，看到一群人围着一辆推车，推车上躺着一个年龄约50岁左右，体型消瘦、脸色苍白的男性患者，推车床单和衣裤上血迹斑斑。周围家属表情极其紧张，完全是慌了神了。我喊了一声：我是肛肠科医师，哪个是出血病人？推车旁的家属听闻后将我团团围住，七嘴八舌的开始诉说病情。我打住他们，问了三个问题：1、在外院做的什么手术？2、术后出血有多长时间了？3、术后出了多少血？

家属大致描述了出血的经过：约2小时前在我医院做的痔疮手术，术后回家约两小时开始解血便，量约毫升。听完大致情况后，我立即让家属脱去其裤子，可以看到家属在止血过程中给其外敷压迫用的纸条和布条内大量暗色血凝块，估计出血量应该增加ml.肛门处伤口已经难以看清楚了，给血都糊住了。戴手套石蜡油浸润后做了肛门指检，发现肛门较为狭小，后位肛管到肛门直肠环似乎可触及切口，退指后有大量新鲜血液及血凝块自肛内流出。可以判断肛内仍在持续性出血。

了解了基本情况后，我转头问了下急诊医生和护士，病人生命体征情况，血压/60mmHg,心率次/分，立即双通道输液补充血容量，让急诊科医生安排了术前检查，急查血常规、血生化和凝血功能，急诊心电图。安排绿色通道将患者急送手术室安排手术。我利用这个时间，回到科室打了一份手术知情同意书，告知手术风险，让家属签字。从到急诊科，到安排好送手术室，这个过程应该不超过10分钟。

可能不少人，特别是非肛肠科医师看了以后会觉得不就痔疮术后出血，出血量看勉强算大出血，搞得这么惊天动地！至于吗？这种感觉估计我院急诊科医师也有，可能觉得肛肠手术术后出血不会很严重，出血量不会很大，生命体征没有大的异常，有啥好怕的。所以患者进入急诊室并没有给予开放通道补充血容量，甚至没有脱下裤子查看下出血情况。如果我们肛肠科医师也是这种感觉，而按照正常程序走：让病人办理入院，送入科室，抽血化验，术前谈话，送入手术室安排手术，那我想这个病人最终的结果可能会发生大变化，这个后面慢慢道来。

过程中，在急诊科交代情况后，我给主任打了个电话，告知基本情况，医院。在病房与患者谈话结束后，我估计主任应该需要半个小时左右才能赶到，所以先赶到手术室。患者也刚刚到达手术室，此时的患者面色极其苍白，意识已经有点嗜睡。抬到手术台后，立即予以测血压，护士测完血压一句话把我惊的一身冷汗，她说的话是“血压测不出来！”。我努力保持镇静：“脱去上衣再测一次”。“50/30mmHg！”，失血性休克！我让她速喊麻师抢救，同时调快输液速度。现在我内心后悔的是没让急诊科把输血前准备工作做了，我一个人在手术室，又要给患者止血，又要去完成输血准备，真的有点耽误时间，想了想，还是输血重要，有血就有保障。趁着麻师抢救的时间，我速度完成输血准备工作，安排输血科输血。此时患者血压还是没有升，我真的很担心患者会挂掉。心里想：患者家属要是觉得进来还是好好的，而在手术室挂掉了，那后果……（很多家属都是认为只要是活着进入手术室那都是算好好的……）

我赶紧花了30秒把病情与手术室外的患者家属交代，告知其患者病情危重，血压过低、目前正在抢救。然后顾不得再和惊慌失措的家属沟通，飞奔回手术室继续抢救患者。此时患者血压略有回升，因为主任此时还没到来，一个人也难以直接探查止血，只能简单予以先处理了。我给患者肛门周围局麻后，将肠道内残留血液用吸引器吸出，总量约ml。感觉还是后位手术切口出血可能大，因为切口深处接近肛直环，最靠里的切口位置有点像瓶颈的位置，向里凸出，出血时无组织压迫，常规术后使用的凡士林纱条也难以压迫住，可能会出血不止。制作一个排气管，外层包裹多层凡士林纱条，缓慢塞入肛门内，用手指将纱条按压在后位切口处。这样按压了约5分钟后主任来到，此时患者血压已经升上来了。

后面配合主任进行手术，查找到出血点（与估计的位置相同，在后位近肛直环处），予以缝合结扎后出血停止，过程中予以输注全血ml。患者急诊科查血常规：血红蛋白g/l，第二日复查血常规：血红蛋白70g/l（这是在输血ml后查的）。后期又少量多次输注ml全血。按2u补充10g血红蛋白计算，其最低血红蛋白可能在50g/l左右，估计总的出血量在ml以上。

现在看来，有几点经验总结，还望同行们指正：

★痔术后出血量可以很大，甚至短时间内引起失血性休克，造成死亡。临床处理时应保持高度重视，处理应及时有效。处理时最好及时完成术前检查、备血准备，病情告知等工作，避免病情突然加重，再去准备，延误抢救时机。

★处理过程一般不难，因为一般手术切口不深，予以缝合一般即可止血，但肛周手术需要助手配合，所以处理时应及时联系科室其他人员。

★判断出血量和病情轻重不能以患者口述和为准，也不能被患者暂时的生命体征所蒙蔽，如果检查发现直肠内残留大量血块，且伤口仍在持续出血，还是应及时安排手术。

★发生失血性休克，必须迅速有效的进行抗休克处理。手术室处理比在本科室处理绝对迅速和有效。所以尽早进入手术室是上策。

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