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手术麻醉中输液和输血的有关问题
前言
输血输液是麻醉管理中的一个重要组成部分。在手术麻醉中，靠输液和输血维持病人正常血容量，保持水、电解质和酸碱的动态平衡，使病人安全渡过手术，促进术后的康复，其重要性现已为大家所熟知。
二十世纪30年代以前，临床医生对输液的态度还是保守的。20年代时有人在动物(狗)身上做肠梗阻实验，发现V输注N.S，可大大延长肠梗阻狗的生命，这给V输液应用于外科，奠定了良好的基础，由于输液反应的原故，未能很好推广。
30年代后期，有些小儿科专家对小儿腹泻的研究，发现人体水分的需要，远远超过过去所想象的需要量，而且发现呕吐、腹泻丧失的液体，除水分和钠外，还损失了大量的K+，因此输液的用途高度重视。通过大量的实验和临床实践，水、电解质，酸碱平衡的研究进展很快，60年代以来，随着临床医疗技术和其他学科的发展，输液制剂发展很快，不管在理论研究、制剂品种、制剂技术、工艺设备，包装材料等方面，都有很大发展。也使输液的工作复杂化，正确的输液可转危为安，不正确的输液又可给病人带来危险。所以作为一个医务工作者，应该熟悉的和掌握输液的有关知识才行。
一、水、电解质的代谢平衡：
1.体液的组成：
①体液的总量：
成人：体重的60%(-ml/kg)；
小儿：体重的75%(-ml/kg)；
新生儿：体重的80%(ml/kg)；
②组成：
体液包括细胞内液和细胞外液两部分，而细胞外液又分血管内细胞外液(血浆)和血管外细胞外液(组织间液)二部分。
a)血浆：为全血量：(男77.7ml/kg、女66.lml/kg、约-ml)的60%
成人：体重的5%(或39-54ml/kg)
小儿：体重的5%
新生儿：体重的6%。
b)组织间液：具有较大伸缩性，缺水时收缩，水多时膨胀
成人：占体重的15%
小儿：占体重的25%
新生儿：占体重的37%。
C)细胞内液：
不论任何年龄，均占体重的30-40%(-ml/kg)
③体液的结构
水分+电解质
电解质在细胞内和细胞外含量比例有所不同：
细胞外液：以Na+、CI-、HCO-为主。
细胞内液：以K+、Mg+、HPO4--为主(还有蛋白质)
正常时阴阳离子呈平衡状态。
④第三间隙
近年来，有人认为，除细胞内液，细胞外液(血浆+组织液)外还有所谓“第三间隙”。
理由是：大面积烧伤，严重创伤，严重脓毒血症时，机体往往呈严重的体液不足，这水分不足，不完全是由于水分的丢失，而部分是在身体中被隔离起来，这部分被隔离的体液，属非功能性细胞外液不再参与体液的转移，所依据的空间，叫“第三间隙”——即胸腔、腹腔、心包腔。如剖腹探查术后，转移到第三间隙的液体可达1~1.5升。
2.每日液体的正常需要量：
成人：~ml/日(40-50ml/kg)
小儿：①三个10kg计算法：、50、20ml/kg。
②-(年龄×5)=ml/kg。
③50ml/kg×.5(倍)
④85-(年龄×3)=ml/kg
新生儿：ml/kg
3.每B电解质的正常需要量：
Na+：成人：70-MEq(相当于Nacl6-10g)
小儿：3MEq/kg
K+：成人：30-50MEq(相当于Kcl6-10g)
小儿：2MEq/kg
CI+：成人：70-MEq
小儿：3MEq/kg
简便计算，小儿和成人均为1-2MEg/kg
二、酸碱平衡：
正常血浆：PH为7.35-7.45(偏碱)
7.45碱中毒
7.35酸中毒；
生命极限：PH、6.8-7.8
调节机制：
1.缓冲作用：
碳酸H盐缓冲系统中的碳酸可随时经肺排出，此系统能量最大，也最重要。
2.肾脏机制：
正常，肾起保碱(Na+)，排酸(H+)和K+的作用。
3.呼吸机制：
呼吸中枢通过改变肺通气量和呼吸频率，控制肺泡CO2的排出，调节血液中碳酸的浓度，从而使血液NaHCO3/H2CO3比例保持正常。
由于碳酸H盐数值的增减(代谢性)或碳酸数值的增减(呼吸性)，都可引起酸碱值(PH)的变化。
三、水、电解质平衡紊乱
1.水纳的代谢紊乱：
Na+是细胞外液主要的离子，失水同时合并有Na+的丧失。
失水——脱水（高渗性混合性低渗性）
水多——水肿、水中毒。
①脱水：按水Na+丧失比例不同，分为高渗、低渗。
a)高渗性脱水(真性脱水)
失水失Na+
原因：不进水、高热、大汗、利尿。
病理：外液高渗→内液外移→细胞脱水→ACDH(抗利尿激素)↑→尿少
临床表现：轻度——失重2-4%(小儿2-3%)
有症状——口渴
中度——失重4-8%(小儿5%)
症状+体征——衰弱、尿少，皮肤粘膜干燥
重度——失重8%以上(小儿10%以上)
烦燥、昏迷、抽搐、心脏功能不全—BP↓。
治疗：补液为主．
b)低渗性脱水(低钠性脱水)
原因:慢性缺盐缺水所致。吐泻、胃肠外瘘、长期禁盐、补液未补盐。
临床表现：
轻度——Na+MEq/L
表情淡漠，肌肉无力。
中度——Na+MEq/L
体位性低BP，皮肤弹性差，囟门下陷。
重度——Na+MEq/L
反射迟钝，神智迟钝，几乎昏迷，循环衰竭
治疗：补盐为主
C)混合性脱水(急性缺盐缺水)(等渗性脱水)
原因：大量消化道液的骤然丧失，如肠梗阻、腹膜炎、肠瘦、胆屡等所致大量呕吐和体液丧失。急性胃肠炎、腹泻也可致大量体液丧失。占外科病人的绝大部分。
病理：细胞外液丧失→血容量↓→BP↓
临床表现：口渴、皮肤弹性差，BP↓→休克
胃液丧失多→碱血症。
胆汁、胰液、肠液丧失多→酸血症
治疗：补乳酸林格氏液，血浆，血浆代用品。
②水过剩(水中毒)：
原因：输入液体(又是低渗液)过多过快，术中、术后输液量过多而低钠或无钠，急性肾功能衰竭少尿期，继发性醛固酮增多(如充血性心衰，肝硬化腹水)。
病理：外液稀释→外液低渗水进入细胞内→细胞水肿（脑水肿→呕吐、抽搐、昏迷肺水肿胃肠道→恶心、呕、泻）
治疗：禁水；脱水；不应补Na+、因Na+并不少，而水过多，有人使用高渗盐水是为了控制症状，不是为了纠正血N
2.K+代谢障碍：
①低血钾：K+3.5mmol/L
原因：进入少——禁食、输液未给K+
丧失多——呕吐、利尿、碱性药物应用
症状体征；
神经肌肉应激性↓(无力、腱反射↓、腹胀、肠鸣↓，恶心、呕吐)
中枢N症状——一淡漠、呆滞、烦躁不安、嗜睡、神志不清
心电图：T波降低、增宽、倒置、S-T延长
处理：补钾，Kcl加入5-10%G·S中慢滴；
计算公式：［5-K+］×体重×0.6=mmol/L
先给1/2量（1ML10%KCL）约等于3/4毫摩尔
a+过低。
②高血钾：K+5.3mmol/L
原因：大面积烧伤；急性肾衰(严重损伤，输血错误)，输大量库存血，输入K+过多过快。
病理：主要是影响心血管——BP↓、心率紊乱，室领→心停，肌肉无力，甚至软瘫。
处理：1.纠正酸中毒，给Ca++或Na+(对抗K+对心抑制)
2.使K+内移：25%葡萄糖-ml+胰岛素(4g糖/1单位)
四、酸碱平衡失调
公式：PH=6.1+Log[HCO3]/[H.HCO3]
碳酸H盐数值的增减，致代谢性酸碱中毒。
碳酸数值增减，致呼吸性酸碱中毒。
※呼吸性酸碱中毒，是呼吸功能改变所致，与输液关系不大。
1.代谢性酸中毒：最多见
原因：产酸多——BP↓→组织缺O2→丙酮酸，乳酸↑
排酸少——肾功能不全
失碱多——脱水，消化道液丧失
病理：呼吸深而慢，唇红、有酮臭，BP↓
尿少酸性，精神不振→昏迷
治疗：补碱性液。
2.代谢性碱中毒。
原因：大量呕吐、胃管抽吸→低Cl-碱中毒。
长期大量眼碱性药物，各种原因低K+
表现：呼吸浅而慢，嗜睡、谵妄、低ca++→抽搐
治疗：轻度——N.S滴注
中、重度——2%NH4Cl静滴，1ml/kg，可降低CO2CP1容积%，缺K+、补K，抽搐可补Ca”++
五、手术麻醉中输液要点
1.液体分类：
晶体液——葡萄糖、N.S、平衡液、格林氏液、苏打、乳酸，Kcl
作用：增加能量，维持细胞内外液的晶体渗透压和酸碱平衡。
胶体液——全血、血浆、血浆代用品、(右旋糖苷、代血浆、血定安)
作用：维持血容量和血管内外的胶体渗透压。
2.输液量：
术前病人多已禁食12小时以上，经皮肤蒸发、尿液排出，50kg成人约失水-ml(为生理性脱水)，1小时以内的短小手术，可不输液。
中等以上手术均应输液，输液量包括：
①术前禁食失水-ml
②麻醉期间水分丧失，(呼吸、皮肤蒸发)：1.5-2ml/kg/小时
③手术创伤致体液丧失：-1ml
那么3小时手术，可输1-ml液体
补液原则：
少量慢输；成人可输：-ml/小时；
总量不超过50ml/kg
小儿：出生1周内，1小时内手术，无高烧、
脱水者可不输液，一般术中输液量不超
全日量的1/4
3.输液的质量和速度：
①一般情况好的病人，因为禁食的关系，过去一般主张术中主要是补葡萄糖，以供给能量。
营养状况良好，肝功能正常的成人，禁会期间很少发生低血糖，手术过程一般也不需补充葡萄糖。
理由：a.成人基础能量消耗葡萄糖4-5mg/kg.min,5%G.Sml/h(4ml/min)即可补充。用量超过：-ml/h，则可导致高血糖症。
b.体仙胰岛素水平有限，成人最大葡萄糖利用率为3-8mg/kg.min。供应过多的葡萄糖，可致高糖血症。
c.麻醉手术期间，因创伤、缺O2、失血、疼痛、恐惧等导致应激反应，分解代谢增强，儿茶酚胺、高血糖素释放，血糖含量升高。
高血糖状态下，可使脑缺血，缺O2的损害加重。血糖水平12.3-14.0mmol/L时，白细胞功能抑制，机体防卫功能受损。
糖的滤过率超过肾小管再吸收功能时，可出现渗透性利尿，增加Na+的排泄和细胞外液丢失。
主张：4小时以内手术一般不输葡萄糖。
②酸中毒纠正：主要采用苏打液。
公式：(50-CO2CP)×体重×0.6
=4%Sodaml数
(50-CO2CP)×体重×0.5=5%Sodaml数
碱性药物：mmol=BD或(-BE)×0.25×kg
NaHCO31g=1.2mol
乳酸钠1g=9mmol
按计算首先补给1/2或2/3
用乳酸纳公式：
(27-CO2CP)×体重×0.3=11.2%乳酸纳ml数
儿，肝功能差，休克时往往无效。
没有条件测CO2CP或等不及CO2CP结果时，可先提高CO2CP10容积处理：
用4%So-da-6ml/kg
②酸中毒纠正：主要采用苏打液。
公式：(50-CO2CP)×体重×0.6
=4%Sodaml数
(50-CO2CP)×体重×0.5=5%Sodaml数
碱性药物：mmol=BD或(-BE)×0.25×kg
NaHCO31g=1.2mol
乳酸钠1g=9mmol
按计算首先补给1/2或2/3
用乳酸纳公式：
(27-CO2CP)×体重×0.3=11.2%乳酸纳ml数
缺点：需经肝转变为NaHCO3后才起作用，所以在幼儿，肝功能差，休克时往往无效。
没有条件测CO2CP或等不及CO2CP结果时，可先提高CO2CP10容积处理：
用4%So-da-6ml/kg
③烧伤休克病人输液标准：
第1个24小时内：每1%面积为：成人1.5ml/kg小儿：1.8ml/kg
成分：胶体：晶体=1:1
胶体-多用血、血浆晶体-Soda，盐水，乳酸林格，再用5%葡萄糖补充所需水分和热量。
六、麻醉期间输血
1、输血的适应证
（1）大量失血
失血量＞总血容量的30%时应输血，一般应使病人的红细胞压积（Hct）保持在20%以上。
（2）纠正贫血
慢性贫血病人可耐受血色素70g/L。贫血需接受手术的病人，术前应输血使Hb＞90g/L才较安全。
（3）凝血异常
血小板减少症或血小板功能障碍的病人可输浓缩血小板或新鲜全血。
血友病可输富含Ⅷ因子的冷沉淀物、新鲜冰冻血浆或浓缩抗血友病球蛋白。
纤微蛋白原缺乏者可输纤微蛋白原制剂或冷沉淀物。
（4）补充血浆白蛋白和提高机体抵抗力
低蛋白血症病人应输白蛋白或血浆。
严重感染者可输新鲜血补充抗体和补体。
2、输血作用的重新评估
输血一直被认为是增加血容量、增加携氧能力、增强机体抵抗力最有效的疗法，得到广泛应用。但研究表明，当红细胞压积0.25~0.3，或Hb60~80g/L时，输血的扩容作用与晶体和胶体相当；在此情况下，血液携氧能力基本能保证组织氧供需要，输血仅提高氧供储备；在无严重贫血和低蛋白血症时，输血不能增强人体抵抗能力，也不会加快身体康复，而且可降低人体抵抗力，延缓身体康复。目前认为应在血液成分的降低影响到组织和器官功能，或对生命安全有潜在威胁如严重的急慢性贫血、严重的血小板或凝血因子减少时才输血，应按缺什么补什么的原则，进行成分输血。
（1）急性等容血液稀释
急性等容血液稀释是指在围术期通过输入等容量的晶胶体液降低循环血液成分量，减少血液成分的丢失，达到减少失血的目的，包括体外预存血和不预存血两种方法。
1．体外预存血急性等容血液稀释是指在手术当日，麻醉前或麻醉后、手术开始前，将病人的血液抽出，保存在室温下，同时用等量的晶体和胶体液景星等容量交换，在手术中或手术后回输自体血，可节约自体血15~40%。
适应症：病人一般情况较好，全身情况分级（ASA）1~2级，Hbg/L、或Hct0.35，预计术中失血ml。
实施：从大静脉或外周动脉抽血，血量8~15ml/kg，同时术胶体和晶体液，维持平均动脉压在60~90mmHg，抽血后Hb90~g/L或Hct0.28~0.30。
禁忌症：低血容量，贫血（Hb/L），凝血异常，合并严重内科疾病如心衰、心肌梗塞等。
2．非预存血急性等容血液稀释是指在手术当日，通过输入晶体和胶体液使血液成分降低，减少血液成分丢失。
适应症：Hb80g/L或Hct0.28
实施：在手术开始前较快补充术前日液体丢失量和麻醉扩张血管后增加的容量，输液10~15ml/kg.h，术中用晶体和胶体液补充手术所丢失的液量和血量，维持Hb70~80g/L或Hct0.25~0.28。
禁忌症：严重贫血（Hb70g/L），合并严重内科疾病。
（2）急性高容量血液稀释
急性高容量血液稀释是指在手术前快速输入晶体和胶体液，使血液稀释到预定的水平，不采集自体血，术中用晶体和胶体液补充手术丢失的液体和血液，并使血容量维持在超容量状态。
适应症：病人一般情况较好，全身情况分级（ASA）1~2级，Hbg/L、或Hct0.35，预计术中失血ml。
实施：在手术开始前输入晶体和胶体液15~20ml/kg.h，在较短时间内使血液稀释达到预计的水平，Hb90g/L。
禁忌症：贫血（Hb/L），高血压病，冠心病，凝血异常，合并严重内科疾病如心衰、心肌梗塞等。
（3）自体血回输
自体血液回输是指将流出血管外的血液收集后经过滤、洗涤、浓缩后回输。按照回收处理的方式不同分为：非洗涤血液回输和洗涤血液回输。
1．非洗涤血液回输是指将流出血管外的血液回收，经用枸橼酸钠或肝素抗凝、过滤后回输。本方法简单、方便，血液回收迅速，回收率高；但常含有细胞碎片、游离血红蛋白、破损组织等，可导致凝血障碍，高血钾，肾功能衰竭等，只用于缺少血源，需抢救病人的生命时使用。
2．洗涤红细胞回输是指将流出血管外的血液用血液回收机回收，经离心分离血红蛋白和红细胞后，将红细胞洗涤、浓缩，枸橼酸钠或肝素抗凝后回输。设备要求较高，回收血液处理时间较长是其不足，但洗涤红细胞回输是自体血回输发展方向。
自体血液回输的禁忌症是恶性肿瘤和有感染或胃肠液的病人。
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