当前位置： 失血性休克 > 失血性休克案例 > 严重多发伤患者手术的麻醉管理
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本文作者为重庆医院麻醉科刘宿葛衡江彭霁银国林许生莲张连阳蒋东坡文爱清，本文已经发表在《麻醉学大查房》年第一期。
摘要
多发伤（multipleinjury）是指由同一致伤因素引起的2个或2个以上的解剖部位或脏器损伤，且至少有一处损伤危及生命。创伤患者具有病情变化迅速和救治时间紧迫的特点。严重创伤患者多伴有低血容量性休克，采取止血治疗措施是逆转休克的关键所在。对严重创伤患者的术中麻醉管理，不仅应重视麻醉药物和方法的选择，更重要的是对生命体征与内环境的监测和调控。对严重创伤患者行初期手术的重点为控制出血和伤口污染，而非解剖功能的重建和修复。创伤患者通常需要进行再次或多次手术干预，随着病情的变化，需对每次手术的麻醉管理进行不同的处理或调整。
1.病例摘要
患者男，30岁，60kg，入院前16h骑摩托车上班途中被大货车从身后撞击致伤。患者受伤后即刻出现短暂意识丧失，诉右上腹、右胸部和右肩背部疼痛难忍，左下肢及右踝活动障碍，伴胸闷、气促、心慌，感觉头昏，轻微头痛，无明显恶心、呕吐和口渴。患医院，血压（BP）90/70mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）次/min，意识清楚。腹部B超提示：腹腔积液，肝右叶可疑稍强回声区，脂肪肝；头颅计算机体层摄影（CT）未见异常；胸腹部CT提示：右侧3~7根肋骨骨折，右肺上叶挫伤，少量血胸，肝破裂；X线平片提示：左股骨粉碎性骨折，右内、外踝骨折。
受伤后5h，患者BP逐渐下降至70/55mmHg，医院行紧急剖腹探查术。常规全身麻醉诱导后，患者BP降为55/30mmHg，HR由次/min迅速下降至低于50次/min，立即行气管内插管，实施胸外心脏按压复苏术，同时静脉注射肾上腺素1.0mg，利多卡因mg。约2min后患者心脏复跳，BP升至70/50mmHg，HR次/min。术中见腹腔内大量血性液体及血凝块，右肝胆囊隐窝处可见多处破裂伤，最长裂口约7cm，最深约5cm，伴活动性出血，脾脏未见明显异常。予以纱布填充，用7号丝线间断缝合止血；并用大网膜加盖后与肝脏缝合固定，于温氏孔处留置烟卷引流条1根；下肢骨折暂未进行处理。
手术历时5h，总出血量约mL，术中共输注乳酸钠林格氏液mL、羟乙基淀粉40氯化钠注射液mL、红细胞mL。留置气管导管，医院重症监护治疗病房（ICU）继续进行治疗。1h后，患者可唤醒、睁眼，有自主呼吸。术后温氏孔皮肤切口处不断有血性液体渗出，1h渗血量约mL。凝血象检查示：纤维蛋白原（FIB）0.95g/L，凝血酶原时间（PT）19.7s；血常规示：红细胞（RBC）2.64×/L，血红蛋白（Hb）68g/L，血细胞比容（Hct）24%。应患者家属要求，患者于术后1.5h急诊医院创伤外科，进行进一步诊断与治疗。
患者转入院时意识清楚，有自主呼吸，留置气管导管、尿管。
患者及其家属未提供任何异常既往病史。
入院查体：体温36.2℃，呼吸频率（RR）24次/min，HR次/min，BP70/64mmHg。患者表情淡漠，神志清楚，重度贫血貌，查体合作。全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染，胸部挤压痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。右上腹及左上腹肋缘下可见长约30cm沿肋缘切口，右侧腹壁腋中线约脐水平可见温氏孔烟卷引流管及腹腔引流管留置，腹壁张力较高，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音未闻及，右下腹穿刺抽出不凝血。脊柱无畸形，左大腿肿胀，缩短畸形，活动受限；右踝肿胀、压痛，活动受限，双下肢均无开放性创面和外出血。
初步诊断：①胸部钝挫伤；②肝破裂修补术后；③左股骨中段粉碎性骨折；④右内、外踝关节骨折；⑤失血性休克；⑥创伤性凝血病；⑦腹腔间隙综合征。
辅助检查：①血常规示：Hb53g/L，血小板（PLT）38×/L，白细胞（WBC）7.33×/L，中性粒细胞比例（NEU）74.2%；②肾功能检查示：尿素（Urea）5.70mmol/L，肌酐（Cr）99.2μmol/L；③肝功能检查示：总胆红素10.6μmol/L，直接胆红素1.8μmol/L，天冬氨酸转氨酶（AST）.6U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）.8U/L；④凝血功能检查示：PT16.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）.84s，凝血酶时间（TT）＞s，FIB1.18g/L；⑤心电图（ECG）示：窦性心动过速。
术前经医师讨论，得出综合意见为：严重多发伤，主要损伤位于腹部，以肝损伤为重，初次手术止血不彻底。患者术后再出血，大量血腹造成腹腔高压并导致肾功能障碍，通过膀胱压（vesicalpressure，VP）测定法监测腹内压为28cmH2O（1cmH2O=0.kPa），并呈进行性升高。目前患者生命体征不稳定，已输注羟乙基淀粉40氯化钠注射液mL、红细胞mL，但仍需予以血管升压药物（去甲肾上腺素0.5μg·kg-1·min-1）维持血压。医院复合手术室（HybridOperatingRoom），在放射影像介入下先行肝动脉造影检查，明确出血部位并进行栓塞止血，术中同时进行脾脏和小肠血管造影以排除其他出血；然后经原切口进入腹腔，进行腹腔探查并清除血肿，给予腹腔扩容后关闭腹腔。对于左股骨中段粉碎性骨折及右内、外踝关节骨折，可先行骨牵引术，待患者生命体征平稳或病情许可后，再行择期手术治疗。
在对患者进行告知沟通后，患者签署《手术知情同意书》、《麻醉知情与术后镇痛同意书》和《有创操作同意书》，并于转入院后4h进入一站式复合手术室，在全身麻醉下行肝动脉造影+栓塞术、剖腹探查术、腹腔扩容术与左股骨骨折胫骨结节骨牵引术。
术中经右股动脉穿刺行肝动脉造影，显示右肝动脉有活动性出血，予以明胶进行栓塞治疗，止血效果明显。脾动脉、肠系膜上动脉造影未见异常。拆除原双侧肋缘下切口缝线，进入腹腔，有大量暗红色血液涌出，肝下有血凝块，吸引出腹腔积血约mL。探查腹腔，可见胆囊已切除，创面处及脏面裂伤修补处未见活动性出血，脾脏未见损伤，腹腔未见脓苔、粪便。用加温生理盐水冲洗腹腔后，下拉大网膜盖于切口下，用3张15cm×20cm负压封闭引流（VSD）泡沫材料修剪成适当大小后缝合切口，进行腹腔扩容，临时关闭腹腔。左侧脾窝、右侧肝下及结肠旁沟各放置单腔引流管1根，经皮肤戳孔引出，应用透明贴膜覆盖VSD泡沫材料和皮肤封闭创面，为引流管接引流袋。对于左股骨骨折，行胫骨结节骨牵引术。
手术历时min，术中输注羟乙基淀粉40氯化钠注射液mL、复方电解质注射液mL、红细胞mL、新鲜冰冻血浆（FFP）mL，冷沉淀10U；尿量mL。手术结束时测得：Hb68g/L，PLT39×/L，WBC7.33×/L，NEU81.9%；Urea4.96mmol/L，Cr72.6μmol/L；国际标准化比值（INR）1.30，PT13.0s，APTT34.87s，TT＞s，FIB2.45g/L；酸碱度（pH）7.43，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）43mmHg，动脉血氧分压（PaO2）mmHg，Na+mmol/L，K+3.9mmol/L，乳酸（Lac）1.7mmol/L；腹内压由术前35cmH2O降为20~23cmH2O。
腹腔扩容术后第3天（72h），患者生命体征平稳，腹内压降至16cmH2O，经相关科室医师会诊评估确定，在全身麻醉下行计划关腹手术+左股骨交锁髓内针固定和右内、外踝骨折切开复位内固定术。
手术步骤：①取左股骨大粗隆顶点上方纵行切口，长约5.0cm，切开皮肤及皮下，打开阔筋膜，以梨状窝为进针点，手法复位后，插入导针，使用8~11号扩髓器进行扩髓，置入10mm×34cm髓内针。行术中C臂透视，见骨折对位对线满意，髓内针长度合适，装上远端锁钉定位器，顺利置入2枚远端锁钉、2枚近端锁钉。查无活动性出血，使用双氧水和生理盐水冲洗创面，于皮下置16号硅胶引流管1根，缝合接口；②取右内踝弧形切口约4.0cm，切开皮肤及皮下，妥善保护大隐静脉，沿骨膜下剥离显露骨折断端，行手法复位后用2枚拉力螺钉固定；再取外踝纵行切口约5.0cm，显露外踝及骨折断端，行手法复位后用钢板固定。行术中C臂透视，见骨折对位对线良好，冲洗创面后缝合切口；③拆除腹壁切口缝线和VSD，以mL加温（预存于手术室液体加温柜）生理盐水冲洗大网膜。探查腹腔见：VSD泡沫覆盖下方的大网膜表面有颗粒样肉芽组织生长，组织质脆、清洁；肝脏面裂伤修补处未见活动性出血，脾窝探查无积血、积液；腹腔其他处未见脓苔、粪便等异常。以4号丝线间断缝合腹直肌后鞘及部分腹壁深层肌肉组织，清点器械敷料无误后打结关闭腹腔，以丝线间断缝合皮下组织及皮肤。
麻醉诱导和维持用药同上次手术，手术历时2h，失血量约20mL，尿量mL；补充晶体溶液0mL，胶体溶液mL，红细胞mL。术中监测桡动脉血压，生命体征平稳；术后给予氟比洛芬酯mg、盐酸昂丹司琼8mg及生理盐水mL，予以电子静脉镇痛泵治疗，将患者平安送返ICU。
计划关腹术后第1天，腹内压及引流液颜色正常，无明显出血征象，双下肢切口无异常，肢体活动正常。测血红蛋白水平正常，血栓弹力图（thrombelastography，TEG）正常；X线胸片提示双肺有渗出，考虑为前期救治期间液体复苏所致。医嘱予以呋塞米进行利尿治疗；肝功能复查提示胆红素、转氨酶水平升高。第3天，患者体温升高至38.7℃，腹壁切口有大量黄色液体渗出，伴有臭味，腹腔及盆腔引流液呈淡红色，VP10~15cmH2O。复查血常规示：WBC11.56×/L，Hb78g/L，PLT×/L，NEU73.9%；INR0.88，PT10.2s，APTT19.0s，FIB3.04g/L，D-二聚体μg/L。血气分析正常；腹部切口分泌物送图片检查见少量革兰氏阳性球菌。第4天，因术后切口感染，急诊行全身麻醉下腹部清创+VSD引流术。
清创术后1周，予以抗感染、补液、加强局部VSD负压引流、换药和营养支持等治疗措施，切口感染和肺部炎性渗出得以控制，患者体温逐渐下降，腹部手术切口逐渐愈合。第4周，下肢及腹壁切口全部拆线，患者精神状态良好，出院进行康复治疗。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
2.1.1.1伤情评估
2.1.1.2美国麻醉医师学会（ASA）体格情况分级评估
2.1.1.3气道评估
2.1.1.4失血量评估
2.1.1.5疼痛评估
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1创伤患者的早期救治
2.1.2.2创伤的分类与评分
2.1.2.3创伤患者的麻醉前评估
2.1.2.4本例患者术前评估的得与失
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3术中可能事件及管理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉安全管理
2.2.2.2血容量补充
2.2.2.3手术时机
2.2.2.4介入放射学治疗的作用
2.2.2.5复合手术室麻醉
2.2.3术中麻醉管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1严重创伤患者救治分期与要点
2.3.2.2损伤控制理念
2.3.3术后管理实践总结
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