大面积烧伤后早期肠内营养支持治疗是近年来一个活跃的研究课题，早期肠内营养可防治肠源性感染，降低烧伤后高代谢，改善内脏功能，因此肠内营养越来越受重视。本文就早期肠内营养在大面积烧伤救治中的重要作用及可行性加以综述。
1.早期肠内营养在严重烧伤救治中的作用
1．1
早期肠内营养能降低烧伤后高代谢，
改善全身营养状况。
Chiarell等分别给两组临床相似的烧伤病人行早期(烧伤4．4小时)或延迟(伤后57．7小时)肠道喂养，前者尿儿茶酚胺浓度稳定在正常范围，而后者持续增高至伤后12天。
烧伤后早期肠内营养能明显降低血皮质醇、胰高血糖素及高代谢率，在躯体重量、腓肠肌重量、肝总氮量、血浆蛋白、氮平衡以及静息能量消耗等方面明显优于延迟喂养组。三军大学研究表明，不仅早期喂养组的血皮质醇，胰高糖素及静息能量消耗较延迟喂养组明显降低，而且血中肿瘤坏死因子(TNF)C一反应蛋白、尿-3甲基组氮酸均较延迟喂养组低。
烧伤后高代谢的病理生理机理尚不太清楚，目前认为脑在伤后高代谢反应中起着重要作用，传人刺激部位除了创面外，肠道也是重要刺激源，从创面、肠道等传递到脑的刺激，主要不是通过传人神经，而是通过体循环。
介导创伤高代谢反应的物质除胰高血糖素、皮质醇等分解代谢激素外，尚有PNF、白介素-1．6及前列腺素E2等介质、细胞因子。以上资料说明，早期肠道营养不仅可降低血分解代谢激素含量，而且也可使血TNF等细胞因子、介质水平降低。
1．2
早期肠内营养减轻肠道损伤，
减少肠源性感染。
(1)早期肠内营养可明显减轻肠粘膜损伤。烧伤后肠粘膜充血、水肿、肠壁增厚、粘膜红肿，部分病例表现为散在出血小点或粘膜及粘膜下层的少数毛细血管内有微血栓。光镜下粘膜固有层水肿，大量中性粒细胞浸润，粘膜上皮细胞变性、坏死、脱落、固有层裸露。早期肠内营养组肠粘膜充血、水肿明显减轻，粘膜出血不明显，只见少数中性粒细胞浸润。Sairo等比较了烧伤后早期肠道营养和早期静脉营养对肠粘膜有不同影响，将豚鼠(30％TBSA)随机分为经中心静脉和经胃造瘘管饲2组，伤后立即等量营养，结果显示早期肠道营养组回肠和空肠粘膜重量、厚度、绒毛密度和高度及隐窝深度都明显高于延迟喂养组。说明早期肠内营养能减轻肠粘膜损伤。
(2)EEF(早期肠内营养)能有效保护肠粘膜屏障，显著减少严重烧伤诱发的细菌移位，Inoute等以胃内注入白色念珠菌的方法进一步考察了EEF对伤后肠道细菌(或毒素)移位的影响，发现伤后实施EEF的动物，念珠菌向淋巴结移位及回肠内念珠菌量均显著降低。豚鼠40％TBSA烧伤后即通过胃造瘘管给予要素饮食或乳酸化林格氏液，并持续喂养6、24、48小时，在达到喂养终点时胃内注入同位素标记的大肠杆菌，4小时后收集标本观察其肝、脾、肺、肠系膜淋巴结、腹腔液及血液的细菌移位情况。
结果表明在不同时相点营养组较林格氏液组显著降低了各脏器的细菌移位率，在24、48小时各组组织内的活菌数也较林格氏液组有明显减少，这提示EEF防治肠源性感染不仅在于阻止最初的细菌移位，而且还与加强组织的杀菌能力有关。三军大学研究表明早期喂养组门静脉胃泌素、胃动素的水平明显高于延迟喂养组。
胃泌素可促进、调节胃肠粘膜的生长，刺激胃肠道粘膜蛋白质、DNA、RNA的合成，胃泌素分泌量减少，可使受损粘膜的修复过程受到影响，胃动素则能促进胃肠运动，阻止肠内容物淤积，防止细菌与粘膜接触粘附。定殖及进入肠粘膜。在临床研究中，一组98例创伤病人随机分为EEF组和静脉营养组，伤后24小时内分别给予相同的营养物质，结果前者感染发生率明显低于后者。
1．3
早期肠内喂养能增加内脏血流，
维护内脏功能。
Gasche等观察到，脓毒症动物肠粘膜暴露于不含葡萄糖的Krebs溶液时，微循环处于低灌流状态，而当加入葡萄糖时，血流迅速恢复到基础水平以上。在实施EEF的严重烧伤兔研究中，伤后24小时空、回肠粘膜血流量较对照组分别增加了2．35和1．73倍。通过比较EEF与胃肠内给予林格氏液对内脏血流的影响发现，前者肠道、脾脏、胰腺及肾上腺血流较后者均有不同程度改善。
进一步研究表明，尽管喂养始于消化道近端，在喂养开始的数分钟内整个肠道血流量均明显增加，这与远端肠道缺乏食物时，生理性进食引起空、回肠血流增加相一致，这种肠道血流的快速增加可以来自食物刺激引起的神经激素反射，也提示胃肠道对食物介导的机械与化学性刺激存在着整体的调节机制。严重烧伤可引起多脏器功能的损害，这已被视为影响救治率进一步提高的制约因素，研究资料表明，EEF有益于内脏功能的维持与保护。
Roborts等对肾功能损害动物72小时的观察中，EEF组与同样途径的喂水组相比，前者较后者死亡率减少45％。循环胆酸水平增高是肝功能损害敏感特异的指标。
Ialegu等研究了不同成份EEF对失血性休克大鼠肝功能的影响，结果表明，多肽基质的EEF令人满意地阻止了循环胆酸水平的升高，而等渗盐水喂养组循环胆酸较基础值增高3．6倍。
2大面积烧伤早期喂养的可行性
严重烧伤早期胃肠功能处于抑制状态，人们长期以来对伤后予EEF一直存在着疑虑，因此肠内营养常迟至复苏期之后，加之多次手术的实施，进一步延长了禁食的时间，由此引起粘膜萎缩，屏障功能破坏，细菌(或毒素)移位和机体高分解代谢的发生。
80年代初，McArdle首先报道严重烧伤早期肠道进食是安全的。随后不少研究证实了他的论点。在一组烧伤病人中，伤后6小时(最早2小时)实施EEF并辅以胃肠动力药，无1例出现恶心、呕吐、腹胀等症状。
Menonald等总结了～年间美国Shrereport烧伤中心例烧伤病人40±21％TBSA)实施EEF的情况，结果发现82％的病人在烧伤当天就能吸收部分肠道喂养液，之后逐渐增加，伤后第4天能耐受肠道喂养者达95％，最常见的并发症是呕吐，占观察病人的15％，无1例患者因严重腹泻而停止喂养。
孙永华等认为严重烧伤早期少量进食，可改善由于禁食、胃肠道长期缺乏刺激所致的粘膜萎缩及功能障碍，只要在积极纠正休克的基础上根据病情调整好人量，病人均能耐受早期胃肠进食。
事实上，危重病人消化道麻痹性“梗阻”通常仅限于胃、幽门以远的肠道仍能发挥吸收功能，既使听不到肠音，EEF依然可以以幽门后小肠喂养的方式实施。
3早期肠道营养的时间和成份
只要复苏阶段平移，无低血压及长途转运，早期肠内营养可于人院开始。一般应先从流食开始，少量多次，一旦有胃肠反应，应减量或停止一段时间。目前认为营养液中加入谷氨酰胺(GIN)能进一步发挥早期肠内营养的重要作用，进一步增加肠道血流量，保护肠粘膜结构，促进肠道吸收，减轻全身代谢反应，增加免疫力，防止肠源性感染。
精氨酸被认为具有特殊免疫功能和药理作用的营养素，医院和第三军医大学共同研究表明，3％Ⅱ烫伤大鼠伤后2小时即予精氨酸口服，能增加白蛋白MRNA水平，改善肝脏白蛋白的合成，同时减少TNF2、IL一12，IL一6R的基因表达，增加免疫力，提高存活率。微量元素锌能促进创面愈合。改善烫伤大鼠的营养状态，增加体重，促进食物转化，改善氮平衡。
此外，VitC、VitE、VitA及谷光甘肽等抗氧化剂能减轻肠道脂质过氧化损伤，防止肠源性感染、改善肠道吸收功能L1。因此提倡早期营养中加谷氨酰胺、精氨酸、VitC、VitE、VitA及微量元素锌等进行营养代谢调理治疗。
基于早期肠内营养在大面积烧伤救治中的重要作用，笔者提倡早期肠内营养支持治疗。当然早期肠内营养应在病情允许的情况下实施，一般在病情平稳、没有休克的情况下及早喂养进食、少量多次、逐渐正常进食，食物中可加入谷氨酰胺增加早期肠内营养的重要作用。
原作者：马英洁综述翟红军审校
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