以法医专业学生的角度看案例
一、案情摘要
年5月的一天，林某死在了自己家的卫生间中。上身穿着桔红色的T恤，下身穿着深色的西裤。法医到达现场后，看到尸体平躺在主卧的床上。死者是50岁左右的男子，他身上未见刀伤，也没有勒痕，但似乎有被殴打过的迹象。头颈部有一些皮下出血，还有一些瘀青。报案人是死者的儿子，他说他是中午回家时发现父亲出事的。当时，林某坐在房间主卧卫生间的坐便器上，身体向左侧倾斜，双手及头部下垂，裤子已经脱至脚踝。是家人发现出事后，把他抬上床的。
二、分析意见
尸检表明，林某除了头颈部的外伤，身上还有其他多处皮肤挫、擦伤和皮下出血，并有右侧第3肋骨骨折，脑部也遭受了轻微损伤，但这些都不是造成他死亡的原因。法医认定他（林某）是因为外伤致肝脏破裂引起失血性休克死亡。肝脏位于人体右上腹，只有受到外力强烈冲击时，才可能发生破裂。林某是一名油漆工，平时性情温和，与邻里相处比较融洽，很少与人结怨。得知了林某的死因，他的家人立刻想到了当天凌晨发生的一件事。案发当天凌晨1点多的时候，他（林某）去附近的一个大排档偷了两罐啤酒。被老板抓到后，他想跑，结果被老板几个人打倒了。林某的家人说，此前林某的身体并未受过伤，警方分析案情后认为，案发当天凌晨林某遭受的殴打，很可能就是导致他肝脏破裂死亡的原因。随即，警方以涉嫌故意伤害罪对大排档的两名老板进行了拘捕。两个嫌疑人都承认并且互相印证了，二人确实有踢打到被害人的腹部。当时公安机关认为两个嫌疑人殴打被害人，造成被害人肝脏破裂以致死亡。整个案件的过程都很清楚，证据也很充分。
但是，漳州市检察院法医发现了不同寻常之处：有一处是1.5cm×1.5cm，一处是2.5cm×1.5cm的皮下出血，说明当时他腹部应该有受到创伤，受到打击。两处皮下出血的位置，正好都接近林某肝脏破裂的地方。导致这两处皮下出血的击打会不会同样也造成了肝脏破裂呢？出警的民警证明，林某被打后，只是感到身体表面疼痛，并未见异常。在民警把林某送回家的过程中，也没有发生什么意外。然而几个小时之后，林某就因为肝脏破裂而死亡了。尸检发现，林某肝脏的两处破裂，伤口长度分别为3.5cm和3.2cm，腹腔内的积血量达mL，这样出血量足以造成失血性休克。从了解到的情况来看，两名大排档老板的殴打和林某的肝脏破裂似乎的确存在因果关系。然而，警方的证明并没有被两个嫌疑人律师认可。律师认为，林某有可能是自己不慎撞倒了房间东侧卫生间里的洗手台，造成了肝脏破裂。
律师提出，案发现场还有另外一个疑点，那就是案发当天中午，发现林某死亡时，他家里东侧卫生间的洗手台处于倒塌状态。而邻居也证实，出事那天上午11:30左右，曾听到林某家中有物体砸在地上的声音。那么洗手盆破掉肯定是由外力引起的，到底是怎么破的，很有可能是他自己摔倒后撞到洗手盆。
两个大排档老板的律师推测，死者林某应该是在卫生间方便的时候，不小心撞倒了洗手台，造成自己肝脏的破裂。而肝脏破裂的人都会有类似腹泻的疼痛感，所以死者林某才又去了另一个卫生间。但是，律师的这一推测却遭到了死者家人的强烈反对。
被害人的家属认为，自己撞到洗手台然后导致肝脏破裂，这种可能性实在是太小了。不过，律师方也说出了他们的依据。原来，尸检报告中曾提到：“林某有中重度脂肪肝，肝脏体积增大，遭受外力时较正常肝脏更容易破裂。确实觉得他们提的有道理，（肝脏）到底是摔倒撞破还是被打破了，两种情况都有可能。律师对本案的的合理怀疑，使得这个看起来并不复杂的案件成了一宗疑案。林某的家人坚持认为，案发凌晨的那次殴打才是造成林某意外死亡的根本原因，并要求追究两名大排档老板的刑事责任。但林某的肝脏破裂究竟是遭到殴打还是自己撞到洗手台造成的？这一难题摆在法医面前。因为死者家人和大排档老板对公安机关法医的尸检报告没有异议，所以林某的尸体已经做了火化处理。法医现在只能根据现有的这些卷宗、鉴定意见、尸体检验报告，还有尸体照片和病理报告来综合分析审查。检察院法医的一项重要工作，就是对原法医鉴定报告进行审查，一是看是否有错误和疏漏，二是看能不能发现新的线索。
对于刑事案件，法医通常都是侦查终结进入公诉的时候，才会接触到案件。根据掌握的情况，两名大排档老板殴打林某致其肋骨骨折的事实已经十分明确，但肋骨骨折只是轻伤，与故意伤害致死的罪行相比，量刑要轻许多。
法医知道，如果找不出新的线索，导致林某死亡的根本原因就无从揭晓。尸体已经火化，法医所能借助的只有死者的尸检报告。这是警方、律师和死者家人都已经翻过无数遍的材料，它还能为案件的最终定性提供什么样的帮助呢？在审查的时候看了好几遍，一直在思索，其中一个病理报告里发现了一个问题。“大量中性粒细胞浸润”，也就是说在伤口部位可以观察到大量中性粒细胞。中性粒细胞是白细胞的一种，人受伤产生伤口后，中性粒细胞会在免疫系统的指挥下向伤口部位聚集，以起到消除炎症的作用。因为有创伤就会有炎症，所以他身体内的中性粒细胞就一直会往这个创伤的地方聚集。伤口产生初期，中性粒细胞数量相对稀少，一段时间以后，中性粒细胞才会大量积聚。然而，尸检报告中并没有对单位面积内的中性粒细胞数量做出明确说明。那么，死者林某肝脏破裂处的中性粒细胞数量到底有多少？它又能提供什么样的信息呢？
三、法医实践中的知识点
（1）一般情况下，肝脏是不会自行破裂的，即使是有肝病的患者也不会，肝脏破裂绝大多数是受到外力打击导致的。
（2）由于肝脏表面有一层包膜，肝脏受到严重打击时可造成假性破裂，即肝脏内部破损，而包膜没有破损，导致出血量不大。
（3）中性粒细胞的渗出是一个随时间推演呈现由近及远的动态过程。随着炎症进程的发展,中性粒细胞从血管渗出并向坏死部位定向趋化移动。可以通过对病变组织处中性粒细胞数量的观察来判断损伤的时间。
四、个人总结
一般情况下，肝脏是不会自行破裂的，即便是有肝病的患者它也不会破裂出血的，肝脏破裂绝大多数是受到外力打击导致的。除个别严重肝癌的患者，人体肝脏不可能自行破裂出血。中性粒细胞的渗出是一个随时间推演呈现由近及远的动态过程。事实上，这些细胞由哪根血管渗出无从知晓，但对损伤时间推断而言并无影响。随着炎症进程的发展,中性粒细胞从血管渗出并向坏死部位定向趋化移动。这种趋化移动表现出明显的规律性,具体体现在炎症早期中性粒细胞迁移距离随时间的规律性变化,损伤后2-6h中性粒细胞平均迁移距离随损伤时间延长不断增加,其吞噬和清除坏死组织的效能随迁移距离逐渐延伸。
（新乡医学院法医学院级杨洋）
本期分享就到此结束啦，感谢大家的阅读，我们下次再见~
编辑：王延平
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