当前位置： 失血性休克 > 失血性休克急救 > 战术战伤救护袖珍指南5战场复苏
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0简介
在完成战术区域救护的气道和呼吸部分后，下一个重点是循环复苏。
战术区域救护的循环复苏部分包括确定伤员是否休克以及是否需要建立静脉(IV)通路。并不是所有的伤员都需要静脉输注。此部分讨论了静脉和骨内通路、建议的适应证和技术。适当使用氨甲环酸(TXA)也被作为一种帮助减少内出血造成失血的辅助措施。文中还讨论了：液体复苏的概念以及建议使用的液体类型，包括使用血液和血液制品(如果有的话)，以及避免过度复苏。
0目的
演示建立IV通路的适当步骤。
说明为伤员建立骨内通路的理由。
演示进行骨内输注的适当步骤。
陈述在战斗环境中休克的战术相关指征。
描述伤员出血性休克的院前液体复苏策略。
对话框回复关键词“复苏”，可查看具体操作视频。03指南及要点
①IV静脉通路如果伤员是失血性休克或有严重休克危险(因此可能需要液体复苏)，或需要药物治疗但不能口服，这些都是静脉（IV）或骨内（IO）通路的使用指征。8号IV或盐水留置针是首选。如果需要血管通路，但不能通过IV通路快速获得，则使用IO路径。IV通路要点：
不是所有伤员都要建立静脉通路。
不要对不太可能需要液体复苏或静脉药物治疗的伤员进行静脉输注。不要用在轻伤上，因为它浪费了补给，也花费了太多的时间，而且会分散你对其他更重要救护或战术考虑的注意。
建立静脉通路的适应症：
·失血性休克或重大休克风险(如躯干受枪伤)的液体复苏。
·需要服药，但伤者无法吞咽，正呕吐或意识下降。
不要在严重伤口的远端建立静脉通路！除非立即需要液体，否则建议使用IV留置针而不是IV。立即用5ccNS(生理盐水)冲洗IV留置针，然后每-小时冲洗一次以保持其畅通。
②氨甲环酸(TXA)如果一个伤员预期需要大量输血（例如：出现失血性休克、一个或多个严重离断伤、贯穿躯干伤或严重出血）：
在00mL生理盐水或乳酸林格氏液加gTXA，但不迟于伤后3h。给予TXA时，静脉滴注0min以上；
在羟乙基淀粉（Hextend）或其他液体处理后，开始第二次输注gTXA。
氨甲环酸(TXA)要点:氨甲环酸(TXA)有助于减少止血带和止血敷料无法处理的内出血部位的失血。
止血带和CombatGauze对内出血无效，TXA有效!
在伤后小时内给予TXA的生存获益最大。伤后尽快给予!但如果超过3小时，不要用TXA——如果在3小时后使用TXA，存活率会降低。
TXA可能的副作用包括：恶心、呕吐、腹泻、视觉障碍和低血压。不要被可能的副作用吓倒。重要的是止血并挽救伤员的生命。
TXA不应与Hextend配伍或通过含有Hextend的输液管道内给予。静脉滴注0min以上。快速输注可能引起低血压。如果在输注过程中出现新的血压下降-减慢TXA输注速度，然后使用血液制品或Hextend。
③液体复苏方案
.失血性休克患者选择的复苏液，从最优选开始排列顺序是:全血；血浆：红细胞（RBC）：血小板=::；血浆：红细胞=:；单独的血浆或红细胞；羟乙基淀粉（Hextend）和晶体（乳酸林格氏液或PlasmaLyteA，即多种电解质液）。
.评估出血性休克(在没有脑损伤和/或微弱或无桡动脉脉搏的情况下精神状态出现改变)。
注:低温预防措施，应在液体复苏完成时启动(见《低温袖珍指南》)。
如果没有休克：不需要静脉输液。
如果伤者意识清醒并能吞咽，则允许口服液体。
如果休克且在批准的司令部或战区血液制品管理协议之下，血液制品可用，则：
用全血复苏，或若无
血浆：红细胞：血小板=::，或若无
血浆：红细胞=:，或若无
单独的重组干血浆、液体血浆或解冻血浆或红细胞
用完一个包装后，重新评估伤员。持续复苏直到出现明显的桡动脉搏动、精神状态改善或收缩压为80-90mmHg。
当达到上述一个或多个终点时，停止给药。
液体复苏要点:
休克是流向身体组织的血流灌注不足。休克有很多原因，但在战场上，通常是由于严重的失血。记住：出血性休克是可预防战场死亡的主要原因。战场上最可靠的休克迹象是:意识水平下降(没有TBI)和/或桡动脉搏动微弱或缺失。
液体复苏的第一步是评估休克。如果没有休克，静脉输液是没有必要的，但口服液体是允许的。如果存在休克并且有可用的血液产品，输血是最好的。
如果没有血液制品，可以用Hextend或晶体液。Hextend比晶体液更好，因为它所需的体积更小，而且持续时间更长。
不要停在复苏液体单元之间。在每单位血液制品或ccHextend或晶体液后要重新评估。直到可触及桡动脉搏动、精神状态改善或收缩压达到80-90mmHg。
休克会增加头部伤的死亡率，所以你必须更积极地进行液体复苏。直到有一个正常的（不是可触及的）桡动脉搏动，或收缩压至少90mmHg。
如果因疑似TBI导致精神状态改变的伤者有微弱或缺失的外周脉搏，需要复苏以恢复和维持正常的桡动脉搏动。如果有BP监测，保持目标收缩压至少为90mmhg。
经常重新评估伤者，检查休克是否反复。如果再次出现休克，重新检查所有外部出血控制措施，以确保它们仍然有效，并重复上述液体复苏步骤。
液体复苏的目的不是恢复正常的血压。液体复苏的目标是改善意识状态或触及桡动脉搏动，相当于80到90mmhg的收缩压。
如果血压上升太多，这可能会干扰身体凝块的形成或破坏已经形成的凝块，本质上是“使凝块爆裂”。
也要记得在液体复苏完成时，采取低温预防措施。
低血压复苏能够挽救不可压迫出血伤员的生命!在重新评估伤员病情之前，不要大开着升LR或NS进行液体复苏!
记住!如果伤者没有休克，不要使用静脉输液。
为真正需要的伤员保留液体。下一个被击中的人如果没有液体可能会死。
目前，基于采集的方式，无论是在战区采集的全血或单采血小板都不符合FDA要求。因此，只有所有符合FDA要求的支持::复苏的血液制品缺供，或者如果::复苏没有产生所预期的临床效果，才应该使用全血和使用单采血小板的::复苏。
04总结
不是所有的伤员都需要静脉输注!
在外出血得到控制后评估休克、建立IV或IO通路。
如有指征，可于伤后小时内3小时前使用TXA。
使用最适合的复苏液体，但不要过度复苏。
05文献-TheUseofPelvicBindersinTCCC
描述：
骨盆骨折可导致大出血和死亡。简易爆炸装置(IED)攻击、枪伤和机动车事故经常导致骨盆骨折。在阿富汗冲突中，简易爆炸装置的袭击是造成战斗伤害的主要原因。在伊拉克战争死亡的军人中，有6%的人骨盆骨折。由于这些原因，CoTCCC进行了大量研究，并在TCCC指南中添加了骨盆束带的使用。
要点:.骨盆骨折的紧急治疗方案包括：骨盆束带、外固定、内固定、直接手术止血、腹膜前盆腔填塞、盆腔血管造影及栓塞。其中，只有骨盆束带可以用于院前治疗。
.虽然缺乏明确的证据证明使用骨盆束带可以提高生存率，但现有的关于盆腔出血处理的证据建议使用骨盆束带进行骨盆骨折出血的初步治疗。
3.将束带放置在耻骨联合和大粗隆处，用最少的力量最有效地减少不稳定的骨盆骨折。
4.骨折固定会有助血凝块的形成，这可能是固定有助于止血的机制。
5.稳定性骨折的出血不太可能用骨盆束带固定。然而，由于无法在院前环境中区分稳定还是不稳定骨折，所有疑似的骨盆骨折都应该使用束带。
6.使用骨盆束带不太可能增加受伤或出血。长时间使用或过紧可能导致压力性溃疡。
7.严重钝性力或冲击波造成疑似骨盆骨折时，有下列一种或多种适应症时应使用骨盆束带:
盆腔疼痛
任何主要下肢离断或接近离断
体检结果提示骨盆骨折
无意识
休克
8.有非常微弱的证据表明，商业设备在控制出血方面比临时制作的床单更有效。没有证据表明任何商用压迫设备都比其他设备好。
TheUseofPelvicBindersinTacticalCombatCasualtyCare
总结：
CoTCCC建议所有疑似骨盆骨折的病例使用骨盆束带。为了训练的一致性和易用性，建议使用商用设备，但是如果没有合适的商用设备，临时压迫是可以接受的。
“循环”阶段，在控制大量外部出血和处理气道或呼吸损害后，在重新评估止血带和静脉通路之前，应考虑使用骨盆束带控制出血。
06文献-FluidResuscitationforHemorrhagicShockinTCCC
描述:本文讨论了战术战伤救护(TCCC)指南的变化，这些变化是基于对失血性休克液体复苏的文献综述的。从文献综述中提取的证据应用于院前环境中伤员的复苏，并用于更新TCCC液体复苏指南。
要点:.复苏液优先顺序:全血；血浆：红细胞（RBC）：血小板=::；血浆：红细胞=:；单独的血浆或红细胞；羟乙基淀粉（Hextend）和晶体（乳酸林格氏液或PlasmaLyteA，即多种电解质液）。
.生理盐水(NS)不建议用于失血性休克，但可用于脱水。
3.当没有其他血液成分或全血时，可添加干血浆(DP)。
4.Hextend优先性排在全血、血液成分或DP后，仅在无法提供这些首选选项时才应使用。
5.当血液成分可用时，血浆：红细胞（RBC）：血小板=::优于血浆：红细胞=:。
6.取消了为达到临床改善或目标血压(BP)而每次增加复苏液间隔30分钟的等待时间。
7.失血性休克伤员复苏所用液体量是决定预后的重要因素。根据不同的损伤类型，最佳体积可能会有所不同，但是对于因贯穿性躯干创伤引起休克的患者来说，与限制体积的晶体液复苏相比，大体积的晶体液复苏已经被证明会降低患者的存活率。
8.可降低晶体液复苏带来的ARDS、ACS等并发症，但不能降低晶体液复苏引起的稀释性凝血障碍。
FluidResuscitationforHemorrhagicShockinTCCC
总结：液体复苏应以确定的优先顺序和可用的血液产品和液体为基础。在院前治疗中，血液制品越来越适用，并且在可行的情况下是复苏液体的良好选择。
应使用已验证的方案来优化院前战斗环境中使用血液成分的益处和安全性。
所有在院前战斗环境中负责血液制品管理的医务人员都应接受已验证方案的培训。
07文献3-EmergencyWhole-BloodUseintheField
描述:如果要在严峻的环境中成功和安全地进行全血采集和输血，作战医学人员需要进行适当的基于方案的指导和培训。本文介绍了挪威海军特种作战突击队特定远程损害控制复苏方案，该方案包括全血的现场采集和输注，这可作为制定特定方案的模板。
要点：
.特别是在后送延迟的情况下，在现场补充含红细胞、血浆和血小板的全血进行复苏可能具有优势。
.目前，无论是军用还是民用的后送系统都无法在院前环境(尤其是在严峻的环境中)提供红细胞、血浆和血小板。
3.军事经验和实验室数据为全血治疗大出血提供了理论依据。
4.因此，在严峻的环境下，对于绝大多数有危及生命出血的伤员，考虑全血复苏的方法来降低失血性休克死亡的风险是合适的。
emergencyWhole-BloodUseintheField:ASimplifiedProtocolforCollectionandTransfusion
总结：
全血可能是止血复苏最合适的产品。
为了使新鲜全血/冷藏全血在战场环境中得到最有效的使用，需要适当的规划和频繁的培训，以最大限度地提高效率和安全性。
08文献4-WarmFreshWholeBloodTransfusionAssociatedWithImprovedSurvival
描述：
这篇文章的作者检验了：与仅使用存储成分治疗(CT)输注相比，温新鲜全血(WFWB)输注可能与创伤患者的存活率提高相关。他们回顾性研究了输注单位红细胞(RBCs)的美军伤员，并比较了两组患者:
.WFWB组：输注WFWB、红细胞和血浆，但未输注血小板。
.CT组：输注红细胞、血浆、血小板，未输注WFWB。
要点:.WFWB组4小时和30天生存率均高于CT组。
.与WFWB组相比，CT组增加了输注量(85mL)，并含有添加剂和抗凝血成分。
3.经进一步统计分析，WFWB的使用和WFWB输注量与30天生存率的提高独立相关。
4.在一个子分析中，数据表明随着时间医院能力的提高，生存改善与WFWB使用之间的关系仍然存在，不受这个因素的影响。
WarmFreshWholeBloodisIndependentlyAssociatedwithImprovedSurvivalforPatientswithCombat-RelatedTraumaticInjuries
总结：
与成分输注组相比，使用WFWB输注个或多个单位的红细胞的伤员在30天生存率上增加了3%。
对于因外伤引起失血性休克的患者，WFWB的复苏策略可以提高30天存活率。这可能与抗凝剂、添加剂较少及WFWB用量较少有关。
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